Revista SORL-RJ

Relato de Caso

Páginas 150 a 153

Abscesso Cervical Pediátrico por MRSA Comunitário (Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina)

Pediatric Communitary MRSA Neck Abscess (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus)

Autores: Pedro Geisel Santos¹, Luiz Fernando Almeida Dos Santos², Roberto Campos Meirelles³, Alan Chaves Pereira⁴, Marcela Martins Carvalho⁵

Descritores: Abscesso; Staphylococcus aureus; Resistência a Meticilina.

Descriptors: Abscess; Staphylococcus aureus; Methicillin Resistance.

RESUMO:
Introdução: O Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina (MRSA) é variante cuja incidência, crescente, o torna verdadeiro problema nas infecções hospitalares, principalmente nos pacientes imunocomprometidos. Apresentação do Caso: É apresentado caso de abscesso cervical por MRSA Comunitário em paciente pediátrico, tratado inicialmente com drenagem cirúrgica e antibioticoterapia endovenosa empírica com amoxicilina-ácido clavunânico. Após cinco dias, conforme cultura e antibiograma, optou-se por clindamicina, por 10 dias, com boa resposta e alta hospitalar após quinto dia, completada em regime domicilar. Discussão: A expressão do Gene mec A pelo MRSA resulta na produção da proteína PBP2a (penicillin binding protein), que diminui afinidade e ação das penicilinas na parede celular, inclusive da meticilina. Algumas cepas de MRSA produzem B-lactamases, a despeito de serem portadores do gene mec A, conferindo resistência à oxacilina. Segundo o Centro de Prevenção e Controle de Doenças, a mortalidade anual por infecções por MRSA nos Estados Unidos supera aquela causada por AIDS. A principal manifestação dos MRSA são abscessos. A forma comunitária é menos grave. O CA-MRSA possui espectro de sensibilidade maior em relação ao HA-MRSA, incluindo sulfas, tetraciclinas e clindamicina. HA-MRSA costuma ser resistente a estes antibióticos e sensível à vancomicina. Novas cepas de MRSA podem ter resistência intermediária à vancomicina (VISA). Respondem a drogas como: linezolida, rifampicina-ácido fusídico, rifampicina-fluoroquinolona, co-trimoxazol, doxiciclina e clindamicina. Considerações finais: A incidência de infecções por MRSA está crescendo nos últimos anos, tornando-se questão de saúde pública nos países desenvolvidos. A maioria dos casos decorre de cepas hospitalares e não comunitárias. A diferenciação entre ambas tem implicações terapêuticas.

ABSTRACT:
Introduction: Meticillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is a variety with growing incidence, that becomes a real problem in hospital infections, mainly in patients with compromised imune system. Case Report: A pediatric Communitry MRSA neck abscess is presented, treated by surgery drainage and empiric antibiotic therapy with amoxicillin-clavulanic acid. After five days, according to culture and antibiogram results, was started clindamycin for 10 days. That was achieved good response and, in the fifth day, the patient continued the treatment at home. Discussion: The mec A Gene expression results the PBP2a (penicillin binding protein) production, that decrease the penicillins afinity for cellular wall, even of methicillin. Some MRSA types cam produce B-lactamases, despite of having the mec A Gene, that conferring resistance to oxacillin. According to Centers for Disease Control and Prevention, the annual mortality by MRSA infections in the United States is greater than that caused by AIDS. The main presentation of MRSA are the absces. The communitary type is less severe. The CA-MRSA has larger sensibility spectrum compared to HA-MRSA, includding sulfas, tetracyclin and clindamycin. HA-MRSA are usually resistent to these drugs and, frequently, sensible to vancomycin. Some newly discovered strains of MRSA show antibiotic resistance even to vancomycin. These MRSA have vancomycin intermediate-resistant Staphylococcus aureus (VISA). They are sensible to:linezolid, rifampicin-fusidic acid, rifampicin-fluoroquinolone, co-trimoxazole, doxicyclin and clindamycin. Conclusions: MRSA incidence is growing in the last years and is a public health problem in developping countries. Most cases are caused by hospital strains and not by communitary. This differentiation has therapeutic implications.

1. INTRODUÇÃO

O Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina (MRSA), ou Staphylococcus aureus resistente à Oxacilina (ORSA), pode ser subdividido em duas classes: hospitalar (HA-MRSA) e comunitário (CA-MRSA), menos freqüente1.

É uma variante de Staphylococcus aureus, cuja incidência, crescente, o torna verdadeiro problema nas infecções hospitalares, principalmente nos pacientes imunocomprometidos1.

Dados epidemiológicos informam que infecções por MRSA aumentam em três vezes os custos de internação e, em cinco vezes, a mortalidade dos pacientes em relação àqueles com infecções por outro agente2.

2. APRESENTAÇÃO DO CASO

SVFL, três anos e sete meses, feminino, sem antecedentes patológicos. Há 15 dias informou aumento de volume cervical, doloroso, à esquerda (Nível III).

Há cinco dias referiu febre alta, respondendo parcialmente ao Paracetamol, acompanhada de aumento de volume cervical à esquerda progressivo, difuso, com dor intensa à palpação e sinais flogísticos. Há três dias iniciou odinofagia e piora da dor.

À admissão em nosso Serviço, apresentava-se em posição antálgica, com aumento de volume cervical difuso à esquerda, com cerca de seis cm de diâmetro, associado a sinais flogísticos (Figura 1). Tomografia Computadorizada (TC) de pescoço contrastada revelou aumento de volume difuso de partes moles em região cervical esquerda, com densidade heterogênea (áreas de necrose) e linfoadenomegalia.

Figura 1. Abcesso volumoso por MRSA, em região cervical esquerda.

Iniciado tratamento com Amoxicilina-clavulanato de potássio 90 mg/Kg/dia endovenoso e drenagem de abscesso cervical, com boa evolução. Em cinco dias, a cultura revelou Staphilococcus aureus Resistente à Meticilina (MRSA) comunitário. Iniciou-se, então, clindamicina 40 mg/kg/dia, por 10 dias, com boa resposta e alta hospitalar após o quinto dia de tratamento, completado em regime domiciliar. Em acompanhamento pela Otorrinolaringologia sem sinais de recorrência.

3. DISCUSSÃO

A expressão do Genemec A pelo MRSA resulta na produção da proteína PBP2a (penicillin binding protein), que diminui afinidade e ação das penicilinas na parede celular, inclusive da meticilina. Algumas cepas de MRSA podem produzir B-lactamases, a despeito de serem portadores do genemec A, conferindo resistência à oxacilina. Estudos recentes descrevem cepas de CA-MRSA produtoras da toxina PVL (Panton-Valentin Leucocidine), com ação leucocitolítica e tendência a infecções de partes moles3.

O Centro para Prevenção e Controle de Doenças calcula 94 mil casos de infecções graves/ano por MRSA e 19 mil mortes/ano nos Estados Unidos, superando mortalidade por AIDS2.

Indivíduos hígidos podem ser portadores de MRSA por período variável, de semanas a anos. Pacientes imunodeprimidos podem desenvolver infecções secundárias sintomáticas graves. Vale lembrar que MRSA pode ser detectado em pacientes assintomáticos por exame de sangue. Alguns países (Dinamarca, Finlândia e Holanda) adotam este método como screeneing na admissão e medidas sanitárias para contactantes de pacientes infectados. Contudo, outros trabalhos reforçam necessidade de mais estudos para estabelecimento de protocolo para prevenção do MRSA4.

A principal forma de manifestação dos MRSA são abscessos. A forma comunitária é menos grave. A hospitalar cursa mais com celulite5.

O CA-MRSA possui espectro de sensibilidade maior em relação ao HA-MRSA, incluindo sulfas, tetraciclinas e clindamicina. HA-MRSA costuma ser resistente a estes antibióticos e sensível à vancomicina5. Nossa paciente, à admissão, foi submetida a tratamento endovenoso empírico com Amoxicilina-clavulanato de potássio 90 mg/Kg/dia e drenagem cirúrgica do abscesso cervical. Após resultado bacteriológico, iniciou-se Clindamicina 40 mg/kg/dia, por 10 dias, com ótima resposta clínica e alta após o quinto dia de tratamento, completado em regime domiciliar.

Novas cepas de MRSA podem ter resistência intermediária à vancomicina (VISA). Respondem a drogas como: linezolida, rifampicina-ácido fusídico, rifampicina-fluoroquinolona, co-trimoxazol, doxiciclina e clindamicina6.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A incidência de infecções por MRSA está crescendo nos últimos anos e tornando-se questão de saúde pública nos países desenvolvidos. A maioria dos casos decorre de cepas hospitalares e não comunitárias. A diferenciação entre ambas tem implicações terapêuticas.

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Miller L et al. (2005). Necrotizing fasciitis by community-assocoated methicilin-resistant Staphylococcus aureus in Los Angeles. N Engl J Med. 2005;352(14):1445-53

2. Noskin GA et al. The burden of Staphylococcus aureus infections on Hospitals in the United States: An analysis of the 2000 and 2001 nationwide inpatient database. Arch Intern Med. 2005;165:1756-6

3. Voyich JM, Otto M, Mathema B, Braughton KR, Whitney AR, Welty D et al."Is Panton-Valentine leukocidin the major virulence determinant in community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease?". J Infect Dis. 2006;194(12):1761-70

4. Blot S, Vandewoude K, Hoste E, Colardyn F. Outcome and attributable mortality in critically Ill patients with bacteremia involving methicillin-susceptible and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Arch Intern Med. 2002;162(19):2229-35

5. Chang FY, Peacock JE Jr, Musher DM. Staphylococcus aureus bacteremia: recurrence and the impact of antibiotic treatment in a prospective multicenter study. Medicine. 2003;82(5):333-9

6. Birmingham MC, Rayner CR, Meagher AK, Flavin SM, Batts DH, Schentag JJ. Linezolid for the treatment of multidrug-resistant, gram-positive infections: experience from a compassionate-use program. Clin. Infect. Dis. 2003;36(2):159-68

1. Médico Otorrinolaringologista (Médico Otorrinolaringologista).
2. Médico Otorrinolaringologista (Médico Otorrinolaringologista).
3. Doutor (Professor Doutor da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Professor do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro).
4. Médico (Médico Residente do Terceiro Ano do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro).
5. Médica (Médica Residente do Terceiro Ano do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro).

Universidade do Estado do Rio De Janeiro (UERJ)

Pedro Geisel Santos
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Trabalho submetido em 30/8/2009