INTRODUÇÃO

A palavra TRAQUEOTOMIA (TQT) vem do grego e etimologicamente, quer dizer abertura da traquéia. O significado de TRAQUEOTOMIA é abertura cirúrgica da traquéia, feita com o intuito de melhorar a insuficiência respiratória do paciente. É um dos metodos de acesso à via respiratória; os outros são a intubação traqueal e a laringotomia. O vocábulo TRAQUEOSTOMIA significa que existe uma boca ou abertura para o exterior e é, a nosso ver, usada erroneamente. TRAQUEOSTOMA, palavra correta, quer dizer que houve fixação da traquéia à pele, como nas laringectomias. Normalmente, utiliza-se uma cânula para manter o orifício traqueal aberto, enquanto necessário.

A TQT foi inicialmente utilizada para casos agudos de asfixia, como por exemplo, nos estados traumáticos, inflamatórios e nas aspirações de corpos estranhos. Posteriormente, foi largamente empregada nos casos de difteria. É uma cirurgia antiqüíssima, sendo durante estes períodos idolatrada como método salvador e odiada pela sua agressividade ao doente. A rigor existem três causas principais que indicam a operação:

1. obstrução mecânica acima do local da abertura traqueal, localizando-se na faringe, cavidade oral ou mais freqüentemente na laringe.

2. incapacidade funcional e dificuldade de eliminação de secreções.

3. insuficiência do movimento respiratório exercido pelo diafragma e múscu1os intercostais, gerando hipoventi1ação alveolar.

O parâmetro mais fiel para a indicação de TQT em obstrução mecânica é a observação rigorosa da respiração do paciente. JACKSON e JACKSON (1937) pormenorizaram muito bem esta evolução clínica ao descreverem as etapas fisiopatológicas da dispnéia obstrutiva (Quadro I).

Quando existir dúvida se devemos ou não fazer uma TQT, Paul Holinger, em conversa pessoal, afirmava: "if you think about doing a tracheotomy do it". Concluía, achando menos grave fazer uma traqueotomia sem necessidade do que deixar morrer um paciente pelo retardo na cirurgia.

Este trabalho é fruto da experiência pessoal e da leitura sistemática de livros, revistas e periódicos sobre o assunto, ao longo de 25 anos. Tem caráter, basicamente, de uma revisão sobre traqueotomia, complementada com algumas opiniões próprias.


OBJETIVOS

Baseado na experiência pessoal, acrescida por uma revisão bibliográfica do tema e atualização no manuseio de complicações da traqueotomia.


JUSTIFICATIVA

A observação, o cuidado pós-operatório e a descanulização são feitas, de modo geral, pelo otorrinolaringologista ou pelo endoscopista. Nesta fase se verifica a maioria das complicações. Vários pacientes traqueotomizados em outros Serviços nos foram enviados e, alguns deles, são citados adiante.

O trabalho relata a experiência pessoal do autor ao longo de 25 anos. Tem importância pelo caráter da TQT ser, em grande parte, um procedimento de urgência, executada muitas vezes em condições adversas e, logo, sujeita a uma maior taxa de complicações. Embora uma operação freqüente, ainda ocorrem muitos casos de complicações conseqüentes ao mau manuseio do paciente, quer na técnica empregada, quer no cuidado de enfermagem sob supervisão médica, quer pelo próprio desconhecimento médico. As complicações quando presentes podem evoluir de maneira complexa, deixando seqüelas ou, então, levarem muito tempo para serem identificadas e tratadas. Por outro lado, se diagnosticadas e tratadas precocemente, têm evolução bem mais satisfatória.


REVISÃO DA LITERATURA

COMPLICAÇÕES

JACKSON (1923) indica para situações de máxima urgência, onde são mais freqüentes as complicações, a seguinte técnica: 1. Palpar, fixar e colocar em evidência a traquéia; 2.

Incisar através da pele e tecido subcutâneo; 3. Identificar a traquéia na ferida operatória com o dedo indicador da mão esquerda e afastar a cartilagem cricóide para cima; 4. Incisar a traquéia; 5. Afastar as bordas da incisão e colocar a cânula; 6. Restabelecer a respiração; 7. Fazer a hemostasia e 8. Suturar.

Em crianças submetidas a procedimentos de urgência sem intubação prévia, ocorrem as mais altas taxas de complicações. TEPAS et al. (1981) verificam um caso de traqueíte purulenta e outro de hemorragia tireóidea intersticial somente na autópsia. Observam também um caso de pneumotórax bilateral, dois de enfisema subcutâneo severo e três pacientes com sangramento pós-operatório. Concluem preconizando o uso de cânula de borracha siliconizada, que diminui sensivelmente a formação de granulomas da mucosa respiratória, especialmente as granulações no estoma.

SEID; THOMAS (1982) enumeram os fatores que levam a descanulização difícil: 1. Persistência do estado que indicou a TQT; 2. Luxação da parede anterior da traquéia; 3. Tecido de granulação ao redor do estoma; 4. Edema de mucosa traqueal; 5. Dependência emocional da traqueotomia; 6. Incapacidade para tolerar a resistência da via aérea superior ao descanulizar; 7. Estenose subglótica; 8. Traqueomalacia; 9. Incoordenação do reflexo abdutor do laringe e 10. Transtorno do desenvolvimento do laringe, como conseqüência de TQT prolongada.

GERSON (1983) idealiza um método simples que permite a traqueotomia no próprio leito, em pacientes na UTI, sem condições de serem levados ao centro cirúrgico, que permite boa condição de postura para o cirurgião. Um suporte de material rígido, plano e mais estreito que o leito e colocado metade sob o colchão do paciente e a outra metade estando para fora para permitir a subida do paciente sem o colchão, que apoiará a cabeça neste suporte. Assim, com a cabeça em hiperextensão, pode-se fazer a TQT ficando o cirurgião e o auxiliar, um de cada lado do paciente, em posição nitidamente mais cômoda. Já SHUGAR (1983) preconiza o uso do broncofibroscópio de 4 mm, como auxiliar na TQT de pacientes, nos quais foi impossível a intubação ou a broncoscopia convencional. Utiliza-se ponta angulada de 90 graus. A introdução do aparelho é feita após o afastamento do plano muscular e a retirada logo após a abertura traqueal, evitando a permanência prolongada e a hipoxia conseqüente.

Um método simples e reversível segundo ELIACHAR et al. (1984) em casos de TQT permanente é a criação de um estoma com dois retalhos em forma de "U", sendo um da parede traqueal anterior e outro da pele sobre o manúbrio supraesternal, prevenindo melhor o fechamento e a obstrução respiratória..

As TQT de permanência prolongada levam a trocas estruturais na parede anterior da traquéia e da laringe, como resultado do atrito que ocasiona a pressão e fricção, causando deformação da relação existente entre a curvatura da cânula, o sentido laringotraqueal e a borda superior do esterno. Os fatores predisponentes são estoma alto, flexão do pescoço e pescoço curto e obeso. Com o tempo surge erosão progressiva da parede anterior da traquéia superior e, às vezes, até do arco cricóideo, que poderá levar a formação de estenose subglótica ou traqueal. ELIACHAR et al. (1987) sugerem nestes casos a reparação cirúrgica com reconstrução da via aérea lesada feita através de retalho traqueal de base superior com um pedículo muscular para suportar a pressão da TQT.

SMITH et al. (1990) demonstram, em cães, que a TQT vertical apresenta cicatrização mais rápida e melhor do que a horizontal.

Em extensa séria de 142 crianças traqueotomizadas, com idades variando de 24 horas de vida até 24,8 anos, sendo a grande maioria (70) realizada no primeiro ano, com permanência da cânula variando de 3 dias a 9 anos. Do total 25 TQT definitivas. FREEZER et al (1990) constatam duas mortes em hospital, em crianças prematuras com estenose subglótica adquirida severa. Observam outras complicações como granulomas e pólipos (19); fístulas traqueocutâneas (13) e quatro pacientes com cicatriz hipertrófica e antiestética, que requereram reparação cirúrgica por zetaplastia.

Das complicações tardias, a estenose traqueal ocorre em 8%, conseqüente a um estoma traqueal largo ou lesão causada pelo balonete. O tratamento requer cirurgia externa definitiva. A fístula traqueoesofágica é rara, evitando-a com enchimento mínimo do balonete da cânula e o não uso concomitante de sonda nasogástrica (WOOD;MATHISEN, 1991)

FUTRAN et al. (1993) referem que o deslocamento dos pacientes para a realização da TQT em centro cirúrgico é perigoso, envolvendo dificuldades técnicas e a possibilidade de agravamento do quadro clínico. Nestes, a incidência de hemorragia em 48 horas varia de 2,0 a 2.3%, de infecção no estoma de 1,5 a 2,1% e de deslocamento do tubo de 0,3%.

ZEITOURN; MANOUKIAN (1993) em série de 44 crianças com menos de um ano de idade, encontram 9% de complicações intraoperatórias e 18% de pós-operatórias. A mortalidade da TQT é de 5%. A maior dificuldade é a escolha do diâmetro do tubo. Segundo CITTA-PIETROLUNGO et al. (1993) a TQT realizada em crianças comatosas, com média de 49 dias de duração, revela 26% de pneumonia nos sete primeiros dias e 80% de granulomas traqueais na fase tardia. LAW et al. (1993) realizando broncoscopias em pacientes pediátricos que estavam com TQT de longa duração ( média = 4,9 meses), antes da descanulização, encontram 67% de lesões. Todas localizadas anatomicamente próximas ao estoma, não havendo relação com o balonete. As mais comuns são granuloma traqueal (60%), traqueomalacia (29%), estenose (14%) e distúrbios laríngeos e vocais (8%). Em revisão de 108 TQT pediátricas eletivas, SIMMA et al. (1994) encontram 7.4 % de pneumotórax e o total de 19.5 % de complicações durante o período em que estiveram canulizados, como obstrução e deslocamento do tubo e parada cardio-respiratória.

Em TQT eletivas, ZEITOUNI; KOST (1994) encontram 24% de complicações em 281 pacientes de unidade de terapia intensiva. TOURSARKISSIAN et al. (1994) realizando mini- TQT em 141 pacientes, verificam taxas de complicações trans-operatórias e pós-operatórias de 11% e 8%, respectivamente. Ocorreu uma morte após broncoespasmo. A mais freqüente é a fístula traqueocutânea.

TAYAL (1994) enfatiza que médicos que trabalham em setores de emergência devem estar aptos a avaliar, diagnosticar e tratar prontamente as principais complicações das TQT, como obstrução do tubo, hemorragia, enfisema subcutâneo, pneumotórax e infecção das vias aéreas inferiores. Também devem estar familiarizados com os vários tipos de tubos e saber realizar aspiração, remoção e colocação da cânula, insuflação do balonete e broncoscopia diagnóstica.

CASTLING et al. (1994) discutem o uso de TQT em pacientes com cirurgias extensas de cabeça e pescoço, que permanece controvertido. Das complicações (11%), a mais comum é a infecção pulmonar, curada sem seqüelas. KATO et al. (1994) preconizam a TQT mediastinal para tratamento de cânceres de esôfago, com reconstrução muscular para proteger grandes vasos. Conforme constatado por MUZ et al. (1994) através de cintigrafia, em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, o fechamento da cânula diminui a aspiração e infecção pulmonar. KIMURA et al. (1994) aplicam retalho de músculo peitoral maior em TQT mediastinal, após ressecção de tumores de esôfago. Protege os grandes vasos e preenche o espaço morto, além de reduzir a tensão na anastomose traqueal.

Em estudo retrospectivo de 100 pacientes com TQT e realização de radiografia do tórax pós-operatória, a taxa de pneumotórax é de 2%. Em ambos os pacientes havia fatores de risco como condição de urgência e dificuldade técnica do procedimento. Baseado nestes dados, BARLOW et al. (1994) concluem que a radiografia do tórax é um gasto desnecessário na rotina do procedimento. Idéia semelhante têm AMEYE et al (1994) ao observarem apenas dois casos em grande casuística.

Para WINKLER et al. (1994) as complicações operatórias ocorrem em 5.6% na TQT percutânea. Resultado similar encontram VAN HEURN et al. (1995) com 5%.

SHAKER et al. (1995) determinam a relação da TQT com a deglutição através de videoendoscopia, eletromiografia submentoniana, que se encontram alterados e provam que embora haja o fechamento laríngeo, o tempo é significativamente mais curto e a presença de bolo líquido altera ainda mais este tempo.

Em análise de 525 pacientes atendidos com trauma de vias aéreas, HAWKINS et al. (1995) necessitam de 66 cricotirotomias, das quais 19 transformadas em TQT, após 24 horas. Têm como complicações lacerações da cartilagem tireóide, sangramentos e falha em obter a via aérea.

MAIPANG et al (1996) verificam em TQT mediastínicas, após laringectomia, traqueectomia parcial e esofagectomia que foi necessário reconstruir o estoma com a traquéia torácica. Têm como complicações um caso de fístula da artéria inominada, dois com fístulas faríngeas e um com osteomielite do esterno.

A TQT em crianças está relacionada com maior morbidade e mortalidade. DUBEY et al (1999) realizam revisão de 40 casos, sendo 13 com a TQT realizada no primeiro ano de vida e 31 com intubação traqueal prévia nos quais as complicações precoces ocorrem nove vezes e as tardias, 14. Constatam, ainda, um óbito relacionado à TQT e dez pela doença base. Avaliando crianças com TQT mantidas em cuidados pós-operatórios em hospital e em home-care por período de 100 meses, CAUSSADE et al (2000) constatam menos complicações em home-care (2%) do que no hospital (8%). DARDEN et al (2001) estudam a necessidade da radiografia do tórax no pós-operatório imediato em 101 crianças no hospital pediátrico de Pittsburgh. As complicações surgem nos grupos onde foi feita recanulização de emergência e estresse respiratório com baixa saturação. O pneumotórax é visto em três casos, concluindo que é desnecessária em todos os pacientes.

MASSICK et al (2001) têm menos complicações nas TQT percutâneas em UTI do que nas realizadas em centro cirúrgico. Em trabalho comparativo analisando complicações e custos hospitalares entre a TQT convencional e a percutânea, BOWEN et al (2001) observam nos pacientes com TQT percutânea 6.76% (5 casos) de complicações transoperatórias hemorrágicas, todas efetuadas sob controle broncoscópico, e destas, três necessitam de cervicotomia exploradora. Nas TQT convencionais há 2.2% de complicações. O tempo de realização da percutânea é mais curto e o custo hospitalar é de US$ 1753,01 para as percutâneas e de US$ 2604,00 para as convencionais. Comparando as duas técnicas, WALZ (2001) afirma que as percutâneas têm menos complicações, mas que a tradicional tem seu espaço, principalmente para casos de anatomia difícil ou de suspeita de lesões vasculares.

CARR et al (2001) em 142 casos, têm 3% de complicação intraoperatória, sendo 11% antes da primeira troca e 63% após a primeira troca da cânula.

Segundo TYROCH et al (2002) a radiografia do tórax no pós-operatório não é recomendada, como foi constatado após estudo multicêntrico com 22 cirurgiões em diferentes serviços. Não se deve fazê-la para todos, apenas nos casos em que haja suspeita clínica de traumatismo.

A TQT associada à lipectomia cervical em indivíduos com quadro de obesidade mórbida apresenta taxas de complicação de 43%. Logo após o ato operatório, GROSS et al (2002) observam um caso de abscesso cervical, quatro infecções pós-operatórias e um paciente com hemorragia que necessitou cervicotomia exploradora. Quatro pacientes desenvolveram complicações tardias, sendo um com traqueíte purulenta, dois com estenose do trajeto traqueocutâneo e um abscesso tardio. KREMER et al (2002) analisando a literatura internacional,verificam que as complicações não mudaram significativamente nos últimos anos. As causas mais freqüentes de morte em criança continuam sendo obstrução da cânula e descanulização acidental. As complicações precoces mais freqüentes são pneumomediastino, pneumotórax, complicações ventilatórias e sangramentos. As tardias são granulomas e estenoses. Os autores preconizam a realização de uma janela cartilaginosa para dificultar a hipoxia na troca da cânula e reduzir a morte em descanulização acidental. ILCE et al (2002) observam em série de 17 casos pediátricos graves, 29% de complicações e 59% de mortalidade, sendo uma relacionada à TQT. As indicações foram intubação prolongada, estenose subglótica, trauma, corpo estranho, traqueomalacia, fístula traqueoesofágica, tumor cervical, distrofia miotônica, parada respiratória.

MELONI et al (2002) comparam as complicações nos dois métodos de TQT, a convencional e a percutânea. Esta última teve menos complicações imediatas e mais tardias, com mais de seis meses. Entre as imediatas observam nos casos de TQT percutânea dois casos de hemorragia transoperatória discreta. Na convencional foram nove hemorragias pequenas, sete infecções do estoma e uma descanulização acidental. Nas tardias incluem uma traqueomalacia e uma estenose do estoma nas TQT percutâneas.

A melhor rotina para evitar complicações consiste na troca da cânula a cada duas semanas para prevenir a formação de granulações, infecção, sangramento e dificuldade de descanulização (YAREMCHUK, 2003)

A taxa global de complicações das TQT convencionais é de 38,6%, sendo 54% em casos de urgência e 46% em eletivos. A infecção é a mais freqüente (43%). (ONAKOYA et al, 2003).

A TQT convencional é um método insubstituível em pacientes com anatomia difícil ou em estado grave e a TQT percutânea é uma boa alternativa para pacientes de UTI (LUKAS; STRITESKY,2003).

ELIASHAR et al. (2004) preconizam a técnica de plastia em estrela para prevenir complicações.

A TQT ocasionalmente é uma complicação, como nos casos de traumatismo de coluna cervical com ou sem trauma medular. HARROP et al (2004) recomendam o seu uso precoce em muitas situações.


COMPLICAÇÕES ESPECÍFICAS

HEMORRAGIA

MULDER E RUBUSH (1969) têm 5,4% de sangramentos que exigiram transfusão sangüínea. ORRINGER (1980) relata 5% de hemorragias trans-operatórias.

A hemorragia secundária a rotura da artéria inominada quase sempre resulta em perda sanguínea acentuada, de prognóstico grave e, na maior parte dos casos, fatal. Em 12 casos resultantes da erosão da artéria inominada, apenas quatro sobreviveram. O controle inicial da hemorragia inclui a hiperinsuflação do balonete da cânula traqueal e a compressão digital contra o esterno. Medida de urgência consiste na sutura da artéria inominada, sem debridamento prévio, que termina por impedir o fluxo sanguíneo, evitando, entretanto, a infecção da ferida e a recorrência da hemorragia. O controle definitivo é feito com a abordagem através de esternotomia com acessos variados. A melhor forma de prevenção é evitar a TQT baixa, restringindo-se ao espaço ente o segundo e o quarto anel traqueal (HAFEZ et al., 1984)

TERADA et al. (1993) relatam caso de fístula da artéria traqueobraquiocefálica tratada com retalho de músculo peitoral maior e ressecção do segmento lesado da artéria, através de esternotomia e incisão em colar. Ressaltam a importância do balonete inflado que deteve a hemorragia.

SCHNAPF et al. (1993), verificam uma criança com quadro severo de vômitos que não permitia a passagem do bário no trânsito esofagiano secundário a aerofagia. Solucionam o problema com a troca por cânula mais curta e inflando menos o balonete.

Referem casos de fístula carotídea em crianças BILLY et al (1994) e GALOCHKIN et al. (1994), estes últimos durante laringotomia de urgência, quando depararam com anomalia vascular congênita.

Como medidas profiláticas de hemorragia, CALHOUM et al. (1994) preconizam a eletrocauterização do istmo tireóideo como método seguro, rápido e eficaz.

COLE (1994) verifica que o uso do broncofibroscópio como guia, em TQT percutânea, diminui a taxa de hemorragia.

BOGDAN et al (1994) acham que realizar TQT em pacientes hemofílicos com obstrução das vias aéreas é tarefa árdua e difícil, de grande morbidade. Fizeram cinco casos em 1804 pacientes.

NAKANISHI et al. (1995) tratam com sucesso, vultuosa hemorragia em menina de 11 anos, oriunda de fístula traqueal com a artéria inominada, com interposição do timo entre a artéria e a traquéia.

Em estudo retrospectivo de 497 casos de TQT percutânea em UTI, MUHAMMAD et al (2000) verificam seis com hemorragias que requereram TQT tradicional e 18 outras com menor intensidade, totalizando 4,8%. Dos seis casos cirúrgicos, a origem do sangramento foi da veia tireóidea inferior (2), tronco braquiocefálico (1), ramo aberrante da veia jugular anterior (1), não identificado (1) e outro de coagulopatia sistêmica. A ultra-sonografia pode identificar anomalias vasculares previamente.

SAWAMURA et al (2003) indicam nos casos de fístula da artéria inominada a análise radiológica tridimensional da lesão e o clampeamento do vaso para debelar a hemorragia aguda. Usam enxerto de veia safena para corrigir a lesão vascular e reconstruir a artéria inominada e retalho de pedículo do músculo esternocleido-occipitomastóideo para a reconstrução da traquéia.

COMPLICAÇÕES COM A CÂNULA

Em revisão de 4000 traqueotomias, TUCKER; SILBERMAN (1977) encontram quatro mortes em 51 casos de descanulização acidental. Os mesmos autores têm 117 casos difíceis em 350 TQT pediátricas, das quais conseguem retirar a cânula na primeira semana em 79. Revendo a literatura encontraram 18 óbitos por descanulização incorreta.

KIRCHNNER (1980) descreve um caso de endentação da parede anterior da traquéia pela curvatura da cânula, que pode ser conseqüente a não seccionar o istmo ou a não incisar o anel imediatamente superior a abertura traqueal. Este anel é comprimido e empurrado para a luz traqueal pela cânula. O diagnóstico foi confirmado pela necrópsia.

CARTER; BENJAMIN (1983) têm dois casos de descanulização acidental na primeira semana. Em um deles, a reintrodução levou à formação de falso trajeto. No outro, o paciente apresentou discreto estridor.

A cânula mal adaptada pode causar, pelo atrito constante, ulceração da mucosa traqueal, infecção bacteriana e necrose, levando à formação de fístulas com as estruturas adjacentes. Além destas, uma cânula mal colocada não permite a ventilação ideal, causando hipoxia em graus variáveis (MEIRELLES, 1987).

Existem cânulas de fabricação especial para pacientes obesos com problemas respiratórios, que necessitam TQT para manter ventilação, que se fixam como torniquetes ao pescoço ( HEADLEY; RODNING, 1993).

Foram verificados dois casos de explosão e de ignição do tubo durante a operação MICHELS;STOTT (1994) e WILSON et al. (1994).

Ocorre herniação da extremidade distal do tubo de TQT, durante cirurgias, atribuída a defeito de fabricação e difusão com óxido nitroso, que causou problema obstruindo o paciente, felizmente verificado a tempo por BAR-LAVIE et al. (1995)

Complicação inusitada é verificada por WU et al (2002), que ao usarem o eletrocautério em sangramento intratraqueal ocorrido logo após a incisão, presenciam a combustão e o surgimento de fogo na luz traqueal, que foi logo apagado. A broncoscopia imediata não revelou maiores danos. O paciente de 88 anos permaneceu na UTI por 2 semanas e evoluiu satisfatoriamente, sem estenose. Sugerem sempre verificar a integridade do balonete, pois a provável causa foi vazamento de oxigênio.

INFECÇÃO

MUKHERJEE (1977) cita a broncopneumonia como a complicação mais importante da TQT em pacientes com tétano, causada pela aspiração repetida de secreção orofaríngea..

CARTER; BENJAMIN (1983) encontram seis casos de broncopneumonia em 164 TQT realizadas e um caso com abscesso cervical em ferida de TQT.

TANO et al. (1993) estudam a infecção em seis pacientes com TQT por período longo. As culturas simultâneas de orofaringe e vias aéreas inferiores revelaram alfa-estreptococos (96.2%) e Neisseria (69.6%) na orofaringe e Pseudomonas aeruginosa (75.7%) no sítio da TQT, esta última freqüentemente levando à infecção pulmonar. Os mesmos autores, em estudo bacteriológico subseqüente (TANO et al.,1994), verificam que em pacientes intubados e traqueotomizados, nos quais fizeram cultura simultânea de secreção orofaríngea, gástrica, de secreção do tubo e da TQT, há correlação alta entre as bactérias do tubo endotraqueal e da infecção pulmonar, baixa em relação à TQT e menor ainda na gástrica.

ELPERN et al. (1994) concluem que a aspiração de alimentos é vista com freqüência em pacientes com TQT recebendo pressão positiva para ventilação mecânica por tempo prolongado. A idade avançada é outro fator de risco. Afirmam que os episódios de aspiração não são acompanhados de sinais ou sintomas que alertem ao médico ou enfermeiro, para tomarem as devidas providências.

THOMAS et al. (1994) discutem a realização de TQT para ventilação assistida em HIV positivos, baseado nas taxas de mortalidade de 85 a 100%, expondo a equipe médica à contaminação.

A miíase nasal é enfermidade provocada por larvas de mosca do gênero Cochlioma macellaria (HUNGRIA, 2000), que compromete as cavidades e orifícios naturais do organismo. MEIRELLES (1987) cita dois casos de miíase na TQT, um com óbito pela presença maciça de larvas nos pulmões.

ESTENOSES SUBGLÓTICA E TRAQUEAL

JACKSON, em 1921, alerta para o alto risco de estenose subglótica em TQT altas. Refere-se à abertura inadvertida da cricóide ou do primeiro anel traqueal, sobrevindo a estenose pela formação de tecido fibrótico e retração cicatricial.

PEARSON et al. (1968) encontram de 1 a 10 % de estenoses traqueais na literatura e acham que existe discreto estreitamento ao nível do estoma em todos os pacientes traqueotomizados.

Segundo ANDREWS; PEARSON (1971), o balonete insuflado causa isquemia local, ulceração, necrose e reabsorção da cartilagem, não havendo regeneração e sim, cura com fibrose, levando à estenose cicatricial. Esta pressão do balonete na mucosa traqueal segundo FELDMANN; CRAWLEY (1977), é mais perigosa durante hipotensão arterial, infecção traqueal ou pulmonar e durante corticoterapia.A estenose traqueal quase sempre é resultante da permanência, por tempo demasiado, do balonete da cânula traqueal insuflado.

Estudos em animais sugerem que a incisão traqueal horizontal leva menos à formação de granulomas que a incisão vertical (LULENSKI;BATSAKIS, 1975), contrariamente ao que se pensa.

TUCKER; SILBERMANN (1977) encontram três casos de granuloma traqueal em 350 traqueotomias pediátricas e, revendo estatísticas, verifica 18 casos, sendo dois fatais, em 4000 TQT de 18 autores diferentes. Na mesma casuística pessoal, verificam quatro casos de estenose traqueal. RODGERS (1979), em revisão de 108 casos, encontra uma estenose subglótica severa em criança de cinco anos que foi traqueotomizada após 16 dias de intubação traqueal, devido a traumatismo cranioencefálico.

KIRCHNNER (1980) constata que a necrose que acarreta a estenose ocorre nos anéis cartilaginosos e não entre eles. TEPAS (1981) acha que uma das causas de estenose subglótica é o constante movimento da traquéia com cânula rígida. É alta a incidência em crianças menores de um mês e em pacientes que foram submetidos à ventilação pulmonar assistida com tubo endotraqueal.

CARTER; BENJAMIN (1982) têm 17 granulomas em 164 TQT pediátricas. A impossibilidade de descanulização em crianças é via de regra conseqüente a problema no estoma. O habitual é a presença de tecido de granulação na luz laringotraqueal ou mesmo no trajeto traqueocutâneo. PRESCOTT (1992) utiliza sonda nasotraqueal por 48 a 72 horas ou então faz a sutura do retalho traqueal ao tecido subcutâneo, puxando-o para fora da luz traqueal.

Após a exérese do granuloma por via endoscópica, al-SAATI et al (1993) optam pela colocação de splint na luz laringotraqueal, feito de sonda nasogástrica por período de 48 a 72 horas, sugerindo seu uso para evitar novo granuloma e traqueomalacia. Lembram que os 4,42% de crianças que não conseguiram descanulizar permanecem como um problema grave em TQT pediátrica.

A infecção é fator determinante, muitas vezes favorecida por altas doses de corticosteróide, e causada, principalmente, por pseudomonas aeruginosa, staphilococos aureus e escherichia coli (TANO et al, 993).

Outra complicação rara, que causa estenose, é o aparecimento de pseudocisto paratraqueal (TANPOWPONG et al, 1994). HARTIG et al. (1993) descrevem dois granulomas gigantes da laringe após TQT.

Em crianças, PRESCOTT (1994) considera importante para a descanulização o tempo de TQT, granulomas laríngeos, refluxo gastroesofágico, prevenção e controle de infecção, tipos de sutura e forma de deglutição.

McFARLANE et al. (1994) apresentam quatro casos de estenose laringotraqueal pós TQT percutânea.

A incidência de estenose do estoma em 207 pacientes laringectomizados foi de 26% em mulheres, 50% em infecção prévia e 26 % em casos com retalho miocutâneo de peitoral maior. (KUO et al., 1994).

FÍSTULAS

TUCKER; SILBERMANN (1977) encontram dois casos de fístula traqueocutânea em 350 traqueotomias. RODGERS et al (1979) têm seis casos de fístula traqueocutânea em 108 traqueotomias, dos quais três em pacientes traqueotomizados há mais de um ano. Quanto às cânulas, quatro eram de silastic e duas eram metálicas. KIRCHNNER (1980) resseca o epitélio e deixa a cicatrização efetuar-se por segunda intenção. BISHOP (1980) utiliza retalho de músculo esternoioideo em cinco pacientes, interposto entre a traquéia e a pele, obtendo bom resultado.

As fístulas traqueocutâneas são as complicações mais freqüentes segundo WALDRON et al, (1990). Verificam a ocorrência em cinco pacientes do total de 150 pacientes, sendo quatro com mais de seis meses de TQT e um que tinha sido submetido previamente à radioterapia.

REYNAUD et al. (1993) preconizam a reconstrução cirúrgica em vários planos e preenchimento dos espaços mortos com retalho de platisma e gordura. GOLDSMITH et al. (1993) realizam o fechamento com variante da plástica em "Z". BRESSLER et al. (1994) verificam 36 pacientes pediátricos com fístula traqueocutânea e recomendam a excisão cirúrgica e o fechamento primário

Segundo DREZNER et al (1998) a fístula traqueocutânea pode exacerbar distúrbio respiratório ou complicar com pneumotórax, sendo, portanto, recomendado o fechamento cirúrgico direto ou por confecção de retalho. Em fístulas iguais ou maiores que 4mm de diâmetro de defeito da parede anterior da traquéia, recomendam excisão da fístula, recanulização por um curto período de tempo e fechamento por segunda intenção.

FRATURA DA CÂNULA

O caso relatado por MARU et al. (1978) é incomum, com o paciente apresentando duas vezes a fratura da cânula, com intervalo de 8 anos entre um episódio e outro, período no qual ficou assintomático.

Em revisão feita por OTTO; DAVIS, em 1985, só havia seis publicações relatando casos anteriores. Nesta série não estava incluído o trabalho de BOWDER; EMERY (1985), publicado quatro meses antes. Todas, exceto uma, foram cânulas metálicas e as causas prováveis de fratura incluem: presença de níquel em cânula de prata, o que favorece a corrosão pelas secreções; defeitos na fabricação das cânulas; cânulas de liga de cobre (60%) e zinco (40%), que são corroídas com o tempo pela secreção traqueobrônquica alcalina. O único caso com cânula de polivinil foi devido a múltiplas esterilizações durante 5 anos.

Relatos adicionais de fratura de cânula foram feitos por JAIN et al (1993) - um caso; BHATTACHARJEE (1994) - três casos, sendo uma cânula metálica e duas de polivinil); KOCH; THOMSEN (1994) - um caso de cânula metálica com óbito e ALVI; ZAHTZ (1994) - um caso de cânula sintética.

CANCERIZAÇÃO DO ESTOMA

A recidiva neoplásica no traqueostoma é sempre uma complicação com prognóstico grave. Habitualmente a radioterapia e a quimioterapia oferecem apenas paliação, sendo a ressecção cirúrgica extensa o melhor método de tratamento embora com chance limitada de cura. As medidas profiláticas continuam sendo o melhor método terapêutico e entre elas se incluem: - evitar a TQT prévia em portadores de neoplasia maligna de cabeça e pescoço; quando operar o tumor primário, realizar as dissecções subglótica e paratraqueal de forma meticulosa e avaliar detalhadamente o controle microscópico das margens ressecadas. (BONNEAU; LEHMAN, 1975)

ESTEBAN et al.(1993) têm 8.1% de recorrências no traqueostoma em 209 pacientes laringectomizados. Os principais fatores implicados foram TQT prévia e sítio do tumor primário.

THEEGARTEN; FREITAG (1993) apresentam caso de carcinoma escamoso de traquéia, desenvolvido em cicatriz de traqueotomia, existindo 6 casos relatados, com intervalos de 3 a 41 anos. Indicam extirpação local, seguida de radioterapia e uso de "stents".


CASUÍSTICA E MÉTODOS

Trabalho retrospectivo onde foram analisados os prontuários e incluídos todos os pacientes que apresentaram complicações decorrentes da TQT, observados e tratados pelo autor durante 25 anos, no período entre janeiro de 1978 e dezembro de 2003, nos estabelecimentos onde exerceu as atividades profissionais, assim distribuídos:

- Hospital Municipal Souza Aguiar - 1978 a 1979
- Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ - 1979 a 1983
- Clínica Particular - 1980 a 2004
- Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - 1985 a 2004
- Clínica Professor José Kós - 1985 a 1989
- Policlínica de Botafogo - 1989 a 2003

O critério único para inclusão do paciente na casuística era ser portador de qualquer tipo de complicação conseqüente a TQT. As diversas TQT foram realizadas por diferentes cirurgiões, incluindo o autor, de especialidades médicas distintas e em vários hospitais. O método de diagnóstico da complicação variou conforme o tipo apresentado, sendo que grande parte foi efetivada no primeiro exame clínico. Nos casos onde isto não foi possível, foram realizados exames subsidiários de acordo com a necessidade. Entre eles, radiografia do tórax, laringoscopia com telescópio, laringoscopia direta, broncoscopia, laringografia, broncografia, tomografia computadorizada da laringe ou microlaringoscopia direta sob anestesia geral.


RESULTADOS

O autor realizou 536 TQT em período de 25 anos (1978 a 2003 ), sendo 501 em adultos e 35 em crianças (Tabela 1).




O procedimento foi de urgência em 172 casos e eletivo em 364 (Tabela 2).




O número total de complicações verificado foi de 77, sendo 24 pacientes secundários ao nosso procedimento e 53 advindos de outros locais, Serviços ou Hospitais (Tabela 3).




Na distribuição por sexo, encontradas complicações em 69 homens e em 8 mulheres (Tabela 4).




Das 77 complicações, 57 foram secundárias a TQT de urgência e 20 a intervenções eletivas (Tabela 5).




Em relação a origem das 24 complicações conseqüentes a TQT realizadas pelo autor, temos: (Tabela 6)

- Hospital Municipal Souza Aguiar - 1978 a 1979 - 2 casos
- Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ - 1979 a 1983 - 2 casos
- Clínica Particular - 1980 a 2004 - 1 caso
- Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - 1985 a 2004 - 7 casos
- Clínica Professor José Kós - 1985 a 1989 - 5 casos
- Policlínica de Botafogo - 1989 a 2003 - 7 casos

O número total de complicações é revelado na Tabela 7.




DISCUSSÃO

As dificuldades na realização de uma TQT são observadas na indicação, técnica cirúrgica empregada, cuidados pós-operatórios e na descanulização.

Em relação às indicações de TQT, a principal dúvida consiste em saber o momento exato de realizá-la. Nos casos de urgência, o parâmetro mais fiel para indicar quando intervir é a evolução fisiopatológica da dispnéia obstrutiva e sua correlação clínica (JACKSON,1937), conforme o esquema:




Nas TQT eletivas, vale o consenso entre a equipe médica que está tratando do caso. Em pacientes com intubação traqueal prolongada, indica-se em adultos após sete dias e em crianças até 30 dias, dependendo da idade, condição clínica e qualidade do tubo endotraqueal.

A TQT deve ser feita em centro cirúrgico, com condições ótimas de higiene e assepsia. Na sala de cirurgia deve-se ter sempre oxigênio, aspiração e boa iluminação. Em condições extremas de urgência a TQT pode ser realizada no leito do paciente ou até em ambiente extrahospitalar, como ambulância e via publica, com o material disponível na ocasião.

Sempre que possível usa-se a anestesia geral. Mesmo que a TQT seja feita com anestesia local é conveniente a presença do anestesista na sala. Fica encarregado da monitorização, da medicação e de eventual parada cardíaca ou respiratória, quando há necessidade de ressuscitação cardiopulmonar. Evidentemente que não se deve esperá-lo estar presente para o início de uma TQT de urgência. Em diversas situações é realizada sob anestesia local, como tumores ou outras lesões obstrutivas da laringe, em pacientes críticos com risco cirúrgico elevado e em situações de urgência absoluta no pronto-socorro.

O paciente deve ficar em decúbito dorsal com hiperextensão da cabeça. Coloca-se o coxim sob os ombros e tomba-se discretamente o apoio da cabeça na mesa operatória. Esta manobra eleva o complexo laringotraqueal em direção à pele. Deve-se ter cuidado em crianças pequenas, onde a hiperextensão demasiada da cabeça traz a porção torácica da traquéia para o pescoço.

Executa-se a TQT sem a mobilização da cabeça do paciente em casos de fratura de vértebra cervical, artrose, cirurgia cervical recente, pescoço curto, seqüela de radioterapia, cifose ou outra condição qualquer que impeça a extensão da cabeça. Em pacientes internados em unidade de terapia intensiva, monitorizados e com sondas e cateteres, nos quais o transporte ao centro cirúrgico é praticamente impossível, deve se realizar a TQT no leito. As condições adversas, sem extensão da cabeça, com pouca visão do campo operatório, iluminação inadequada e com o corpo do cirurgião curvado para alcançar o pescoço do paciente, em razão da largura do leito, levam rapidamente à fadiga e a exaustão. Em situações de dispnéia severa, realiza-se a TQT com o paciente com o tronco elevado ou até sentado, com a cabeça estendida e apoiada.

A intubação traqueal transforma uma cirurgia de urgência em eletiva. O tubo traqueal ou o broncoscópio rígido tornam a traquéia mais facilmente identificável pela palpação no ato operatório. Os broncoscópios rígidos modernos possuem uma conexão especial que permite acoplar a ventilação através do próprio tubo. Em recém nascidos e crianças pequenas, a anestesia geral com intubação pelo broncoscópio propicia as melhores condições para a operação. Além destas, o broncoscópio tem a vantagem de transiluminar a traquéia, sendo importantíssimo em prematuros e recém nascidos, onde o reconhecimento das estruturas anatômicas do pescoço requer conhecimento e maior experiência.

Em nossas TQT, as dificuldades técnicas ocorreram por algumas causas, a saber: - pósradioterapia no pescoço, onde ocorreu fibrose intensa, sangramento abundante e dificuldade no reconhecimento das estruturas anatômicas; - TQT realizadas no leito, por dificuldade na co1ocação do paciente em boa posição; - em bócios, em tumores anaplásicos de tireóide, em uma criança com volumoso tumor cervical, que verificamos tratar-se de higroma cístico (Fig. 1) e em outra com hemangioma extenso de face, pescoço e andar infraglótico da laringe (Fig. 2). TUCKER (1979) aconselha nestas situações a broncoscopia e a introdução de agulha fina e longa através da massa, até que esta alcance a luz traqueal e a sua extremidade seja vista no ponto do broncoscópio. Cria-se assim um plano cirúrgico e faz-se a dissecação transtumoral; Normalmente a massa volumosa impede a colocação de cânula, que fica curta, sendo necessário adaptar o tubo do anestesista; em pacientes com lesão obstrutiva extensa, que entram em quadro de dispnéia ao adotarem o decúbito, obrigando a operá-los sentados; - em TQT de urgência absoluta, onde a dotamos o esquema da técnica utilizada por JACKSON. Já realizamos TQT dentro de elevador de hospital, no interior de ambulância e inúmeras em macas de pronto-socorro ou leitos de enfermaria.




Em processos eletivos emprega-se a seguinte técnica cirúrgica: incisão cutânea vertical, estendendo-se ao tecido subcutâneo e platisma. Afastamento dos músculos prélaríngeos. Identificação do istmo da glândula tireóide, dessecação do mesmo da parede traqueal anterior, com subseqüente ligadura e secção. Abertura traqueal e introdução e fixação da cânula.

Os pontos importantes são: 1. A incisão cutânea vertical é antiestética, porém favorece o movimento do complexo laringotraqueal, de subida e descida, durante a respiração e a deglutição. Não origina a formação do bolsão inferior com subseqüente acúmulo de secreções e infecção, como na horizontal. Evita algumas complicações relacionadas ao posicionamento da cânula. Em pescoços curtos fica mais fácil expor a traquéia, com dose total de anestésico menor, porque não se infiltra lateralmente. 2. Manter-se dentro do triângulo de segurança, formado pela base da cricóide, bordas anteromediais dos músculos esternocleidomastoideos e fúrcula esternal, evitando lesão inadvertida de grandes vasos e estruturas nobres do pescoço. 3. Em adultos, deve-se seccionar o istmo da glândula tireóide e não apenas afastá-lo, para não haver tração da cânula e ulceração da parede traqueal, nem dificuldades na troca da cânula. Nas crianças, freqüentemente o istmo tem posição mais baixa, de modo que não interfere na cirurgia. 4. Quanto ao tipo de abertura traqueal, geralmente secciona-se parte do anel nas TQT definitivas e faz-se incisão em "U" nas provisórias, para facilitar o fechamento espontâneo. A única exceção é nas crianças, nas quais deve-se obrigatoriamente realizar a incisão vertical para evitar possíveis estenose e traqueomalacia. Em ambos, opera-se entre o segundo e o quarto anéis. Qualquer trauma no primeiro anel traqueal poderá levar a estenose subglótica. 5. Fixar a cânula à pele com pontos pode ser fatal se houver tampão mucoso e obstruir o tubo. O melhor é amarrá-la com cadarço.

Muitos autores recomendam a abertura transcricoidea (na membrana cricotiroidea), que na realidade é uma laringotomia e não uma TQT, por ser de mais fácil execução. Imediatamente após restabelecida a ventilação, substituí-la pela abertura traqueal. O perigo é acarretar estenose subglótica secundária.

Alguns casos de afecções da traquéia em crianças mostram um dos momentos mais críticos da operação. SPANDOW; LINDHOLM (1994) citam um caso de tumor granular, no qual fizeram a TQT baixa e a posterior extirpação tumoral, com sucesso. HIYAMA et al. (1994) relatam dois casos de agenesia traqueal e como conseguiram manter vivas as crianças. Na mais grave, que apresentava fístulas traqueoesofágica e broncoesofágica, mantiveram a TQT com tubo em "T" até os nove meses de idade. Aos três anos, fizeram a reconstrução do esôfago com interposição de cólon.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

É necessária a internação do paciente traqueotomizado e com a presença de enfermagem especializada durante as 24 horas do dia. Deve-se treinar exaustivamente a enfermagem nos cuidados de aspiração, umidificação, filtração e aquecimento do ar inspirado. Essas medidas quando bem aplicadas diminuem sensivelmente as taxas de complicações.

Após a TQT de urgência, temos que explicar ao paciente sobre sua nova condição e ensiná-lo a se comunicar, que pode ser através de papel e lápis ou ocluindo a cânula com o dedo indicador ou o polegar, durante a expiração, momento no qual ele falará, desde que tenha condições laríngeas com integridade das pregas vocais.

Contra-indicamos formalmente opiáceos, sedativos e tranqüilizantes pelo risco de depressão respiratória. Também a atropina para evitar ressecamento da mucosa.

Ao lado do leito deve haver: - uma mesa contendo aspirador; - cateter de aspiração; - luvas; - material para reintrodução da cânula, caso ocorra descanulização acidental, incluindo uma bandeja de traqueotomia e um jogo de cânulas idêntico ao do paciente; - lápis ou caneta e papel para que o paciente possa se fazer entender e uma campainha ou alarme sonoro para chamada de urgência. São mantidos os cuidados e os medicamentos utilizados para tratamento da doença básica.

De rotina, após a TQT, são feitas ausculta pulmonar e, de acordo com a necessidade, radiografia do tórax de frente e de perfil, para verificar o posicionamento da cânula e a integridade anatômica. Método usado rotineiramente até uns 10 anos atrás e, atualmente, apenas quando houver necessidade clínica com suspeita de lesão da cúpula pleural ou mau posicionamento da cânula.

CUIDADOS COM A CÂNULA

A troca da cânula metálica externa deverá ser feita com sete dias. A interna é retirada e limpa 3 a 5 vezes ao dia ou de acordo co ma necessidade. As cânulas plásticas são mais susceptíveis de entupirem, levando-nos a trocá-las em tempo médio de 36 horas. Retirada a cânula, rapidamente limpa-se a ferida e introduz-se a cânula nova. Após a primeira troca mantém-se este procedimento uma vez por semana. Excepcionalmente, em casos de muito secreção, troca-se mais de uma vez.

A cânula externa não deve ser trocada antes de três dias, a não ser em casos de obstrução, porque neste período, ainda não terá se formado a fístula. Quando for trocada, deverá sempre haver uma cânula idêntica preparada antes da retirada daquela que está no paciente. Este momento é crucial e pode-se perder o trajeto.

Se houver necessidade de troca da cânula antes de três dias, passa-se uma sonda de nelaton pelo interior da cânula e aí então se pode retirá-la, mantendo a sonda dentro da traquéia do paciente. Após o curativo, introduz-se a cânula limpa, utilizando a sonda de nelaton como guia da luz traqueal.

Em adultos, troca-se a cânula com o paciente sentado, cabeça estendida. Em crianças, a posição deve ser deitada, cabeça hiperextendida e sempre com bandeja de TQT ao lado. Nestas, se a troca for necessária antes do terceiro dia, deve-se ter o anestesista ao lado e disponibilidade de centro cirúrgico.

Não se utiliza anestésico local para a troca da cânula.

Inicialmente, a cânula interna é retirada e limpa sempre que necessário. Posteriormente, o período de limpeza é adaptado às necessidades do doente. A limpeza é feita com escova, água oxigenada ou solução anti-séptica não irritante da mucosa e a seguir lavada.

Antes da retirada de qualquer cânula aspira-se a traquéia, Se for cânula com balonete, antes de ser desinflado o balonete, aspiramos também a faringe.

UMIDIFICAÇÃO - FILTRAÇÃO - AQUECIMENTO

O ar inspirado diretamente na traquéia deve ser úmido o suficiente para proteger a função mucociliar, para prevenir a evaporação anormal pelos pulmões e para impedir a formação de crostas e traqueobronquite. O ar seco aumenta a produção de muco com maior viscosidade formando crostas. Evitamos ambientes secos, com ar refrigerado intenso e ventos que ressecam a mucosa.

Existem três métodos principais de umidificação do ar inspirado: conservação do vapor d'água exalada, reservatórios de água aquecida e nebulização. De todos, a nebulização nos parece o mais simples e prático e que melhor se adapta à TQT, disponível em todos os hospitais e até em home-care. Dá-se preferência à macronebulização.

A duração e a eficácia das gotas em aerossol dependem do tamanho e da umidade relativa do veículo. Partículas grandes e umidade alta asseguram maior eficácia, pois evaporam menos. Estas são conseguidas através de nebulizadores ultrassônicos, este último gerando gotículas de 2 a l5 µm e umidade de 44%.

Existem adaptadores em forma de "T" ou máscara presa por colar que conecta com a cânula plástica de TQT.

Método simples e útil consiste na instilação de 3 a 5 gotas de solução salina ou Ringer, a intervalos periódicos, no interior da cânula.

Um agente mucolítico muito utilizado é a acetilcisteína, na dose de 1ml de solução a 10%, para insti1ação local em casos com secreções espessas e obstrutivas. Deve-se ter cuidado na sua uti1ização em pacientes com asma e bronquite pois pode levar ao broncoespasmo

O uso contínuo de nebulizadores ultrassônicos requer controle das funções vitais, balanço hídrico e eletrolítico pois acarreta alterações metabólicas no ciclo da água.

Se o paciente tiver condições, forçá-lo a ingestão oral de líquidos.

O ambiente em que se encontra o doente traqueotomizado deve ser isento de poeiras, fumaças, insetos, fumantes e outros poluentes. A poeira domiciliar ou hospitalar é amenizada com o uso de aspiradores de pó e pano úmido no assoalho.

O ar inspirado deve penetrar na traquéia com temperatura aproximada de 34ºC. Existem aparelhos a venda no comércio que aquecem e umidificam o ar ambiental.

ASPIRAÇÃO

A irritação traqueal e brônquica após a TQT é intensa, a ponto de estimular a maior produção de secreção.

A aspiração tem que ser feita com sonda de nelaton com um furo na extremidade distal e outro na lateral, para evitar o colabamento e a apreensão da mucosa. São aconselháveis um conector em Y, que possibilita a aspiração intermitente e um cateter descartável para minimizar a chance de infecção. Caso não haja condições de cateteres descartáveis, recomenda-se a lavagem com água e sabão do cateter após sua utilização e a colocação em solução anti-séptica e recipiente estéril. Nunca esquecer de retirar a cânula interna antes de cada aspiração.

Não se deve aspirar com o cateter introduzido por mais de 15 segundos para não levar o paciente à hipoxia. Este tempo deve ser ainda mais reduzido em crianças e pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.

A freqüência das aspirações depende do volume das secreções.

Cuidados extras são lavar as mãos e, se possível, usar luvas antes de cada aspiração.

A aspiração está indicada quando: - há secreção obstruindo a traquéia; - requerida pelo paciente; - for verificada a presença de secreção pela ausculta pulmonar; - antes e após mudarmos a posição do paciente e antes de desinflar o balonete da cânula. Em presença de secreção espessa e aderente, utilizamos pinças para sua remoção. As vezes é necessária broncoscopia e retirada com pinças de verdadeiros tampões mucosos. A solução de bicarbonato de sódio a 0,5% ou de soro fisiológico a 0,9% auxilia na remoção das crostas.

O diâmetro do cateter de aspiração não deve ser maior do que metade do diâmetro da cânula, pois acarreta pressão pulmonar negativa.

Em crianças, fazemos aspiração suave da nasofaringe.

Também e útil a fisioterapia respiratória ou cinesioterapia.

COMPLICAÇÕES

A divisão clássica das complicações em imediatas, mediatas e tardias não se enquadra perfeitamente, pois uma complicação como a fístula traqueoesofágica tanto pode ocorrer no momento da operação, pela lesão inadvertida do esôfago, como tardiamente, pela ulceração causada pela ponta da cânula. O mesmo ocorre com as hemorragias e a obstrução da cânula. Melhor estudá-las em separado.

Em relação às publicações sobre complicações das TQT, nota-se uma certa escassez de artigos no período de 1995 a 1999. Uma das prováveis explicações pode ser a realização em grande escala das TQT percutâneas, notadamente em unidades de terapia intensiva.

As complicações foram mais freqüentes nas situações de urgência, sem controle prévio da via respiratória e nas crianças, pela dificuldade anatômica natural.

Concordamos com a opinião de TAYAL (1994) que refere ser fundamental para todo e qualquer médico de cirurgia do setor de emergência estar apto a avaliar, diagnosticar e tratar prontamente as principais complicações das TQT. Muitas vezes tivemos que realizar a TQT no próprio local onde o paciente estava, pois a dispnéia era severa e não havia tempo hábil para o deslocamento do paciente para o centro cirúrgico. FUTRAN et al. (1993)citam ser esta uma manobra perigosa com a possibilidade de agravamento do quadro clínico. Nesta eventualidade, algumas vezes foi necessária a cricotirotomia, pois era vital o aporte de ar imediato, sob risco de óbito do paciente. HAWKINS et al. (1995) realizaram a cricotirotomia em 12.5% dos pacientes, sendo que destes, 28.8% foram logo transformadas em TQT.

A taxa de 24% de complicações observada por ZEITOUNI; KOST (1994) em pacientes de unidade de terapia intensiva nos parece exagerada, uma vez que estes pacientes estavam intubados, sem situação de urgência. Em outro trabalho, ZEITOURN; MANOUKIAN (1993) em outro trabalho referiram mortalidade de 5% em 44 crianças com menos de um ano de idade. Não tivemos óbito nestes casos, mas nossa casuística foi menor. Concordamos com os autores que a maior dificuldade foi a escolha do diâmetro do tubo. LAW et al (1993) realizando broncoscopias em pacientes pediátricos que estavam com TQT de longa duração, antes da descanulização, encontraram 67% de lesões anatomicamente próximas ao estoma, como granuloma, traqueomalacia e estenose. Também verificamos muitas lesões em crianças, a maioria não impedindo a descanulização.

CASTING et al (1994) discutem o uso de TQT em pacientes com cirurgias extensas de cabeça e pescoço, que permanece controvertido. Das complicações (11%), a mais comum foi a infecção pulmonar, curada em todos os casos sem seqüelas. Achamos que a descanulização precoce evita uma maior taxa de complicações, principalmente idosos com pneumonia por aspiração.

Em relação à apnéia imediata, que surge logo após a abertura traqueal. Acredita-se que pacientes com obstrução respiratória crônica têm o estímulo respiratório controlado pelo teor sangüíneo de anidrido carbônico, o que ativa os quimiorreceptores periféricos. A súbita entrada de ar, com oxigênio, vai denervar fisiologicamente os quimiorreceptores periféricos, cortando o estímulo respiratório. É necessário, então, espaço de tempo para que a respiração seja controlada novamente pela via fisiológica natural, ou seja, o teor de oxigênio sangüíneo estimulando os quimiorreceptores centrais. Neste período realiza-se a respiração artificial através da abertura traqueal (MEIRELLES, 1987). Constatamos a ocorrência de apnéia reflexa em quatro pacientes. Em três casos houve recuperação da respiração após alguns minutos de ventilação assistida. O último, uma criança de 3 anos com difteria, permaneceu em parada respiratória com ventilação assistida e foi ao óbito após oito dias (Fig. 3).




A hemorragia ocorre durante a realização da TQT ou no pós-operatório. As taxas na literatura são as mais variadas possíveis. A rigor dependem da experiência do cirurgião e do local do procedimento, incluindo a boa iluminação, equipamento adequado e o estar ou não em centro cirúrgico. Evidentemente que nas crianças menores é maior a possibilidade de sangramento, pela exigüidade da anatomia. Tivemos alguns casos mas nunca precisamos transfundir sangue.

Entre os principais fatores que contribuem para a hemorragia estão a condição de urgência sem intubação prévia, a incisão cutânea horizontal que expõe as veias jugulares anteriores, a dissecção alargada e a hipotensão arterial e venosa observadas em pacientes dispneicos, que não permitem o sangramento trans-operatório. No pós-operatório imediato, com o restabelecimento da pressão arterial após normalização da respiração, e também com a tosse que eleva a pressão venosa, pode haver hemorragia em vaso lesado que tinha pressão baixa ou negativa. De imediato fazemos o tamponamento compressivo ao redor da cânula e logo a sua retirada e revisão da hemostasia. Como medida profilática, CALHOUM et al. (1994) preconizam a eletrocauterização do istmo tireóideo como método seguro, rápido e eficaz, com o qual não concordamos, pela intensa vascularização da glândula tireóide, com risco elevado de hemorragia tardia.

Os ramos das veias jugulares anteriores aparecem quando se inicia a dissecação do plano muscular e do istmo tireóideo. Devem ser identificados, ligados e cortados. A veia tireóidea inferior localiza-se na borda inferior do istmo e só é vista em indivíduo com pescoço comprido e fino. Em crianças, o seu reconhecimento deve alertar o cirurgião para a proximidade da pleura. A lesão desta veia pode resultar em embolia aérea. O ramo comunicante da artéria tireóidea superior surge na borda superior do istmo e deve ser clampeado junto com o próprio.

A artéria inominada pode ser palpada ou até vista acima do manúbrio esternal (Fig. 4). A hemorragia desta artéria, comumente sobrevém uma a três semanas após a TQT, sendo fatores predisponentes a infecção mediastínica e o atrito da cânula ou do balonete inflado com a parede anterior da traquéia, levando à ulceração da mucosa, infecção e fístula com sangramento copioso. Um sinal de alerta é a pulsação da cânula sincrônica ao batimento cardíaco. É condição grave, freqüentemente não havendo tempo para debelar a hemorragia. Quando possível, esta deve ser feita com a insuflação do balonete da cânula traqueal ou introduzido tubo orotraqueal comprimindo o local, mantendo aspiração concomitante. Medida extrema consiste em comprimir a parede traqueal anterior com um dedo introduzido na traquéia e o outro fazendo pressão na pele adjacente. Segue-se a transferência do paciente para o centro cirúrgico onde serão feitas esternotomia, identificação do vaso, ressecção do segmento lesado e ligadura dupla da artéria inominada, como relatado por GELMANN et al. (1994). Observamos um caso de pulsação sincrônica da cânula com o batimento cardíaco, no qual, imediatamente, refizemos o procedimento em anel traqueal mais alto. Em outro caso o paciente teve morte por hemorragia aguda na enfermaria do Hospital, sem tempo hábil de socorro. Um terceiro paciente apresentou sangramento, que foi imediatamente debelado com a compressão manual feita pelo médico, e nesta situação levado ao centro cirúrgico, onde o vaso foi identificado e ligado, sem necessidade de enxerto ou retalho muscular, como preconizado por TERADA et al.(1993) ou interposição de timo (NAKANISHI et al.,1995).




Em recém nascidos, a artéria carótida comum pode ser confundida com a traquéia e lesada. O afastador, mantido pelo auxiliar, comumente traciona a traquéia, tirando-a da linha mediana. Felizmente não presenciamos tal fato.

Mais do que uma complicação da TQT, a aerofagia é uma conseqüência da dispnéia prolongada. A aerofagia com conseqüente distensão abdominal faz com que o paciente degluta ar na ânsia da busca do oxigênio. Outro fator pode ser o balonete hiperinsuflado da cânula que exerce pressão no esôfago superior através da parede posterior da traquéia, resultando em sensações de bolo esofágico, fazendo o paciente deglutir sucessivamente para tentar aliviá-lo, introduzindo ar no esôfago e estômago e ocasionando dilatação gástrica. Esta situação pode chegar ao extremo como observaram SCHNAPF et al.(1993), ao verificarem que a criança tinha vômitos e não permitia a passagem do bário no trânsito esofagiano. A solução do problema consiste na troca por cânula mais curta, inflando menos o balonete. Na maior parte dos casos a passagem de sonda nasogástrica e a compressão abdominal, além do ajuste da cânula, resolvem o problema. Não consideramos como complicação e não incluímos na casuística.

A complicações decorrentes da escolha incorreta da cânula de TQT estão entre as mais comuns. Nós observamos 12 casos que exigiram a troca da cânula e complicações mínimas presenciadas e imediatamente corrigidas, sem seqüela temporária ou definitiva, e por isso não incluídas na estatística. A cânula mal adaptada pode causar, pelo atrito constante, ulceração da mucosa traqueal, infecção bacteriana e necrose, levando à formação de fístulas com as estruturas adjacentes (MEIRELLES, 1987). Além destas, uma cânula mal colocada não permite a ventilação ideal, causando hipóxia em graus variáveis.

Cânula muito longa entra em contato com a carina provocando tosse irritativa, ou, então, faz intubação seletiva com atelectasia do pulmão esquerdo (Fig 5). Cânula com curvatura acentuada, ou muito angulada, irrita a mucosa traqueal anterior levando à ulceração e necrose (Fig. 6). Crianças e pessoas obesas, quando estão com cânula muito curta, podem descanulizar acidentalmente durante a flexão da cabeça. A incisão cutânea horizontal mais baixa que a incisão traqueal, faz com que o retalho cutâneo superior force a cânula para baixo e para frente, levando a extremidade distal da cânula de encontro a parede posterior da traquéia (Fig 7). Em TQT altas, onde não foi cortado o istmo, e sim, apenas afastado para baixo, quando na posição normal, ele vai forçar a cânula para cima, levando a extremidade distal de encontro à parede traqueal anterior (Fig ). Uma cânula com balonete inflável está sujeita a uma série de mal adaptações com o balonete hiperinsuflado, que tanto pode levar à erosão da parede traqueal anterior quanto da posterior, herniação do balonete e balonete furado.




A radiografia do tórax. logo após a TQT, antes um método de rotina para verificar a posição da cânula e eventuais complicações como enfisema ou pneumotórax, hoje é contestada por alguns autores, pois eleva o custo total do procedimento com a real vantagem oferecida. Então, fica indicada apenas para casos selecionados.

Nunca presenciamos complicações de combustão e ignição da cânula de TQT conforme atestado por MICHELS; STOTT (1994) e WILSON et al. (1994) ou como referido por BARLAVIE et al (1995) que tiveram um caso de herniação da extremidade distal da cânula de TQT durante cirurgia, subseqüente difusão com óxido nitroso e obstrução para o paciente.

A obstrução da cânula por tampão mucoso (Fig 8), coágulo ou crostas, ocorre com freqüência e é conseqüente à falta de hidratação adequada do paciente, umidificação deficiente da via aérea ou aspiração insuficiente. As cânulas sem cânula interna, quando obstruídas, devem ser logo removidas, e trocadas imediatamente por outra limpa e desobstruída. As cânulas duplas apresentam a vantagem de permitir a retirada da cânula interna para desobstrução, sem necessidade de troca da cânula do paciente. A respiração sibilante, ruidosa e logo a dispnéia com ou sem cianose, fazem-nos atentar para esta possibilidade. Tivemos dois casos que merecem descrição: - Paciente submetido à laringectomia total. Na noite do 3o. dia pós-operatório, começou a apresentar respiração ruidosa e dispnéia. Quando cheguei, chamado pelo clínico, o paciente estava extremamente dispnéico e cianótico. De imediato, retirei a cânula interna, obstruída por secreção, e a respiração se normalizou; Outro paciente, também laringectomizado total, veio com dispnéia. Após procedimento similar, verificamos que, em casa, a cânula interna havia sido substituída por outra de jogo de cânulas diferente. A cânula interna "estranha" era mais curta, permitindo o acúmulo de secreções na extremidade distal da cânula do paciente. Evidentemente que estas duas situações são conseqüências de erros e má orientação no cuidado ao traqueotomizado, mas são passíveis de ocorrer.




Apesar de toda a informação e os cuidados instituídos, existem relatos de casos de óbito por obstrução da cânula e falta de atendimento imediato (TUCKER;SILBERMANN, 1977).

As denominadas complicações conseqüentes à infiltração de ar nos planos tissulares incluem o enfisema subcutâneo, pneumotórax e pneumomediastino. A sutura demasiado firme da incisão ou o tamponamento da ferida faz com que o ar expirado através da traquéia infiltre o plano subcutâneo da região infraioidea. Se não tratado a tempo, a infiltração de ar estende-se ao tórax, abdome, membros superiores e face. Outro fator responsabilizado é a obstrução parcial da cânula, que não causa dispnéia, mas desvia o trajeto do ar expirado. Também influem no aparecimento do enfisema subcutâneo, as dissecções alargadas e as crianças que têm os tecidos mais frouxos que os adultos. A crepitação subcutânea na palpação e o exame radiográfico selam o diagnóstico. O pneumotórax é secundário ao traumatismo na cúpula pleural, mais freqüentemente em crianças e enfisematosos, que têm os ápices pleurais mais altos e em relação íntima de lateralidade com a traquéia. Outras causas são a pressão intratorácica negativa e a rotura de alvéolos marginais, com propagação do ar ao longo das bainhas vasculares até a pleura. O diagnóstico é feito pela ausculta pulmonar, que revela ausência de murmúrio respiratório na zona afetada e confirmado pela radiografia do tórax. O tratamento é a base de repouso e em casos severos, toracocentese com drenagem subaquática. Em estudo retrospectivo de 100 pacientes com TQT e realização de radiografia do tórax pós-operatória, a taxa de pneumotórax foi de 2%. Em ambos os pacientes haviam fatores de risco como condição de urgência e dificuldade técnica do procedimento. Baseado nestes dados, BARLOW et al.(1994) concluem que a radiografia do tórax é um gasto desnecessário na rotina do procedimento. Idéia semelhante têm AMEYE et al ao observarem apenas dois casos em grande casuística. O pneumomediastino ocorre por sucção de ar através da ferida, pela tosse que insufla os planos teciduais mais profundos do pescoço e, secundariamente, ao enfisema subcutâneo cervical. A maioria melhora espontaneamente, após a correção do fator causal.

Verificamos três casos de enfisema subcutâneo, um mais severo em criança com papilomatose laríngea na qual fizemos a sutura demasiado firme e esta passou a apresentar crepitação no pescoço, rapidamente estendendo-se ao tórax em 48 horas. A radiografia de tórax revelou bolhas de ar difusas, estendendo-se até as axilas, mas sem pneumotórax (Fig 9). Afrouxamos a sutura e em quatro dias houve regressão completa do quadro. Outros dois pacientes foram encaminhados ao nosso Serviço após TQT realizada em outro Serviço, ambos com enfisema subcutâneo, um com cinco e outro com oito dias da operação. Ambos foram resolvidos com o afrouxamento da sutura. Nenhum dos casos apresentou dispnéia. Não tivemos pneumotórax ou pneumomediastino.




Praticamente, todos os pacientes traqueotomizados são acometidos de algum grau de traqueíte ou traqueobronquite. A mucosa traqueobrônquica fica em contato direto com o ar frio e seco, sendo então necessárias umidificação, filtração e aquecimento do ar inspirado. Se estas não forem suficientes vai haver diminuição da atividade ciliar e ressecamento, levando até a formação de crostas. As crianças são mais susceptíveis de contrair traqueobronquite necrotizante, com secura intensa, infecção, necrose e formação de crostas. É condição grave e o melhor tratamento é o profilático. Os antibióticos não previnem o aparecimento da lesão.

A miíase nasal é enfermidade provocada por larvas de mosca do gênero Cochlioma macellaria, classificada no grupo de doenças oportunísticas, que se tornam patogênicas em presença de deficiência imunitária ou lesão tissular local, causando inflamação acentuada. HUNGRIA (2000) sintetiza bem as características da inflamação, que clinicamente se traduzem por edema, secreção purulenta fétida, sangramento, necrose da mucosa, cartilagem e osso com dores violentes e paroxísticas. Ao exame observa-se a presença de numerosas larvas, dotadas de movimentos irregulares. É mais comum a agressão nasal, paranasal e auricular. Observamos dois casos, ambos com tumores faringolaríngeos extensos e ulcerados para a pele, servindo como porta de entrada para a desova da mosca. O primeiro paciente faleceu em 24 horas sendo encontradas larvas mortas nos pulmões na autópsia. No segundo fizemos limpeza e curativo com calomelano em pó, com cura da infecção. Outras formas terapêuticas incluem oxicianeto de mercúrio endovenoso, iodofórmio local ou óleo canforado no tecido subcutâneo.

O acúmulo de secreções acima do balonete insuflado na traquéia causa infecção, com pressão contínua na mucosa e reabsorção cartilaginosa extensa, favorecendo o aparecimento de dilatação traqueal e traqueomalacia.

A estenose traqueal quase sempre é resultante da permanência, por tempo demasiado, do balonete da cânula traqueal insuflado. Segundo ANDREWS; PEARSON (1971), o balonete insuflado causa isquemia local, ulceração, necrose e reabsorção da cartilagem, não havendo regeneração e sim, cura com fibrose, levando à estenose cicatricial. Esta necrose ocorre nos anéis cartilaginosos e não entre eles (KIRCHNNER, 1980) A estenose pode ocorrer no local da TQT, como conseqüência da infecção e dissolução da cartilagem ou da remoção de porção cartilaginosa maior da parede anterior. Quando presente na extremidade distal da cânula, a estenose é secundária ao traumatismo na mucosa da traquéia. A infecção é fator determinante, muitas vezes favorecida por altas doses de corticosteróide, e causada, principalmente, por Pseudomonas aeruginosa, Staphilococos aureus e Escherichia coli. PEARSON et al. (1968) encontraram de 1 a 10 % de estenoses traqueais na literatura e acham que existe discreto estreitamento ao nível do estoma em todos os pacientes traqueotomizados. TUCKER (1979) encontrou quatro casos de estenose traqueal em 350 traqueotomias pediátricas (1.1%). Verificamos inúmeros casos de estenose subglótica ou traqueal, mas na quase totalidade conseqüentes a intubação traqueal prolongada. Habitualmente o quadro clínico depende da extensão da área estenosada e do grau de comprometimento da via aérea. Quando severa manifesta-se por estridor inspiratório e dispnéia, em graus variáveis.

Observamos um caso de estenose traqueal grave, em paciente traqueotomizado, oriundo de outro estado e que não trocava a cânula plástica há meses, ainda com balonete insuflado. Antes da descanulização, verificamos por broncoscopia, estenose circular acentuada na porção torácica, com redução acentuada da luz respiratória (Fig 10). Optou-se pela reconstrução cirúrgica com anastomose termino-terminal, realizada pela equipe de cirurgia torácica. Durante o procedimento verificou-se a desintegração e o esfacelamento da traquéia torácica, sendo bastante difícil a anastomose e a colocação de prótese. A sutura acabou rompendo no pós-operatório, vindo o paciente a falecer. É um caso típico de lesão causada pelo balonete insuflado, exercendo pressão na mucosa traqueal. Esta pressão, segundo FELDMANN; CRAWLEY, é mais perigosa durante hipotensão arterial, infecção traqueal ou pulmonar ou corticoterapia.




O granuloma traqueal é uma das complicações mais freqüentes em crianças. Localizase acima da abertura traqueal ou na extremidade distal da cânula, sendo resultante do atrito e trauma da mucosa. Os fatores predisponentes são a infecção, cânulas metálicas e incisões diferentes da incisão vertical. São diagnosticados no momento da descanulização, através de broncoscopia. TUCKER; SILBERMAN (1972) verificaram dois casos fatais. HARTIG et al (1993) descrevem 2 granulomas gigantes da laringe após TQT. O tratamento é duplo: profilático e curativo. O profilático consiste em evitar cânulas traumatizantes e incisões erradas. A melhor cânula para crianças é a de Holinger. Estudo clássico em animais sugere que a incisão traqueal horizontal leva menos à formação de granulomas que a incisão vertical (LULENSKI;BATSAKIS, 1975), contrariamente ao que se pensa.

Tivemos um caso difícil, em menino de três anos, que foi traqueotomizado por difteria laríngea. Após remoção da doença, não conseguimos descanulizá-lo. A laringoscopia direta revelou sinéquia no terço anterior das pregas vocais e a broncoscopia mostrou granulação difusa na parede anterior da traquéia, acima da cânula, visível na radiografia lateral (Fig. 11), que foi retirada com pinça. A sinéquia era mínima, razão pela qual preferimos observá-la. A descanulização não foi possível e nova broncoscopia, revelou novas granulações, exuberantes, no mesmo local, que foram retiradas com pinças. Somente oito meses após, e com retirada de mais tecido granuloso, é que conseguimos descanulizá-lo.




A estenose subglótica é conseqüente a TQT altas com abertura do primeiro anel traqueal, da membrana cricotraqueal ou da própria cartilagem cricóide. A ventilação mecânica assistida prolongada, a intubação prolongada e o balonete insuflado são outras causas atribuídas. JACKSON, em 1921, já alertava para o alto risco de estenose subglótica em TQT altas. Referia-se à abertura inadvertida da cricóide ou do primeiro anel traqueal. Para ele a estenose sobrevinha pela formação de tecido fibrótico e retração cicatricial. Relatamos o caso de paciente do sexo masculino, 63 anos, internado em preparo pré-operatório para laringectomia total com esvaziamento cervical. Na noite da véspera da operação, teve súbito ataque de dispnéia, evoluindo imediatamente para asfixia. O residente fez a TQT no chão da enfermaria e salvou o paciente. No exame da peça cirúrgica, verificamos que tinha feito laringotomia (Fig 12). Se não tivesse o câncer, provavelmente teria estenose subglótica como complicação. A infecção no local da TQT é carreada pelo movimento ciliar em direção à laringe e facilita o aparecimento da estenose subglótica. O diagnóstico é confirmado pela laringoscopia direta e pela imagem. O tratamento se baseia nas dilatações laríngeas seriadas ou na ressecção do segmento cricóideo comprometido e subseqüente anastomose. Várias formas de interposições cartilaginosas ou ósseas têm sido propostas e têm seus prós e contras.




O nosso ponto de vista é que a estenose subglótica é complicação que está quase sempre relacionada à intubação prolongada ou à incisão cricóidea ou no primeiro anel traqueal.

Com o advento da TQT percutânea, pode-se constatar que esta também pode complicar com estenose traqueal ou subglótica, conforme visto por Mc FARLANE et al. (1994) que apresentam quatro casos de estenose laringotraqueal após o procedimento.

A estenose do estoma em pacientes submetidos a laringectomia total oscila em torno de 15 a 26% (KUO et al.,1994).

A fístula traqueoesofágica é complicação rara e pode ser devida à lesão acidental da parede posterior da traquéia e do esôfago durante a incisão traqueal. Na abertura traqueal, ocorrendo a tosse, a parede posterior da traquéia e o esôfago são projetados para diante, diminuindo o diâmetro da traquéia infantil de 7 para 2mm. Outro fator etiológico é que ela é secundária ao trauma contínuo da extremidade distal da cânula ou do balonete sobre a mucosa traqueal na parede posterior, levando à ulceração, infecção, necrose e fistulização para o esôfago. Se não for logo diagnosticada é fatal. A aspiração do suco gástrico com infecção pulmonar e a passagem de ar para o estômago com distensão abdominal são os sintomas mais sugestivos. O diagnóstico é confirmado pela radiografia e pela endoscopia. O método terapêutico de escolha consiste em toraco e/ou cervicotomia para interposição de retalho muscular para reforçar as áreas débeis.

Observamos um caso de fístula traqueosofágica em paciente traqueotomizado, mas foi secundária a carcinoma que destruiu a parede posterior da traquéia e a anterior do esôfago.

Já a fístula traqueocutânea é mais comum que a fístula traqueosofágica e não é grave. Decorre da formação de epitélio no trajeto da traquéia até a pele, impedindo o fechamento natural após a retirada da cânula. Ocorre mais quanto mais tempo permanecer a cânula. RODGERS et al (1979) observaram 6 casos em mais de um ano de TQT, sendo quatro cânulas de silastic e duas metálicas.

Em geral, nossa técnica consiste em efetuar o descolamento da pele ao redor da fístula e a sutura do plano cutâneo, deixando a cicatrização traqueal efetuar-se por segunda intenção.

Tivemos três casos de fístula traqueocutânea (Fig. 13). Num deles, em criança que após descanulizada, persistiu com fístula. Foi submetida a fechamento do estoma, em dois planos, sob anestesia geral. Outro em adulto após nove meses de TQT por estenose subglótica. Um terceiro paciente ficou traqueostomizado por 88 dias, devido a paralisia bilateral dos abdutores, pós tireoidectomia total. Após a recuperação da função abdutora foi descanulizado e persistiu fístula estreita, que foi reconstruída cirurgicamente com dois planos, de subcutâneo e de pele, após ressecção epitelial.




A fratura da cânula é condição pouco freqüente, mas ocorre mais vezes do que relatado na bibliografia. Nas cânulas metálicas a corrosão do metal por secreção é a causa primordial, normalmente facilitada pelo uso repetido de mesma cânula ou pela não substituição da cânula externa a intervalos periódicos, ficando o paciente muitas vezes sem trocá-la. A quebra ocorre normalmente na junção do tubo com a parte chata externa, sendo o tubo ou porção cilíndrica aspirada. Fica alojada em um brônquio, causando sintomas variados. É complicação rara (OTTO; DAVIS, 1985; BOWLER; EMERY. O caso relatado por MARU (1978), com o paciente apresentando duas vezes a fratura da cânula, parece ser único na literatura. Outros fatores possíveis de fratura das cânulas plásticas são esterilização por fervura e a idade da cânula. Hipótese admissível é o paciente em casa limpar a cânula com substâncias cáusticas, não recomendadas. O tubo de prata é o mais resistente.

Tivemos um caso em paciente traqueotomizado desde o primeiro mês de vida, em conseqüência de paralisia bilateral das pregas vocais. Quando procurou-nos verificamos que estava há meses sem trocar a cânula, com a cânula interna fraturada, localizada no brônquio. Foi retirada através de broncoscopia (Fig 14).




É complicação grave, que pode ser fatal, exigindo a retirada por broncoscopia. Decorre na maioria das vezes por mau cuidado e excepcionalmente por defeito de fabricação, embora haja dificuldades para comprovar esta segunda hipótese.

A cicatrização antiestética incide mais em TQT por tempo prolongado, em pessoas com propensão à formação de quelóides, em queimaduras pré-existentes e na incisão cutânea vertical (Fig. 15). Habitualmente, a plástica em "Z" corrige o defeito. Para cicatrizes ruins, grandes e irregulares, com extensão aos planos profundos, formando aderências e com mobilidade junto com a deglutição, REYNAUD et al. 1993) preconizam a reconstrução cirúrgica em vários planos e preenchimento dos espaços mortos com retalho de platisma e gordura.




Atentar sempre para possibilidade de implantação tumoral cutânea nos casos de pacientes com cicatrização hipertrófica, volumosa, com TQT realizada ante da operação (THEEGARTEN; FREITAG, 1993).

Trabalho experimental interessante fizeram Smith et al. ao demonstrarem,em cães, que a incisão de TQT vertical apresenta mais rápida e melhor cicatrização do que a horizontal. Nunca atentamos para este detalhe em nossos casos, até porque na maior parte dos nossos procedimentos utilizamos a incisão vertical.

A descanulização acidental ocorre devido a má fixação da cânula ao pescoço ou em paciente que descanuliza em casa por causas variadas. Com freqüência ela é vista na primeira semana, com formação de falso trajeto na reintrodução, que leva a dispnéia severa algum tempo após. Em alguns casos o paciente pode apresentar discreto estridor. Em sua revisão de 4000 traqueotomias, TUCKER; SILBERMANN (1977) encontraram quatro mortes em 51 casos de descanulização acidental.

A formação de falso trajeto ocorre na tentativa de reintrodução da cânula, sendo mais freqüente nos primeiros dias após a traqueotomia, quando ainda não houve a formação de trajeto traqueocutâneo. A cânula normalmente é introduzida no espaço pré-traqueal.

Uma das situações mais desagradáveis e constrangedoras com resultados ruins é a recidiva neoplásica no traqueostoma. É uma complicação decorrente da TQT prévia em pacientes com câncer obstrutivo de laringe, que posteriormente foram submetidos a laringectomia total. Pode ser também interpretada como metástase regional do câncer faringolaríngeo. São sempre de difícil solução e com prognóstico reservado. A principal causa é a traqueotomia feita com alguns dias de antecedência em relação à ressecção do tumor primário. Também contribuem, como verificados nos nossos casos, a extensão subglótica do tumor. Apesar da dissecção meticulosa paratraqueal, não foi possível evitar tal complicação. A propagação neoplásica se faz por drenagem linfática pelos linfonodos pré e paratraqueais e por extensão direta através das cartilagens cricóide, tireóide e membrana cricotiroidea. O melhor tratamento é a prevenção, que pode ser feita através da laringectomia de urgência. A excisão parcial, para diminuir o volume do tumor com raios laser, que não provoca edema nem sangramento. Em casos de extensão neoplásica subglótica ou ao seio piriforme, é necessária cobaltoterapia pós-operatória ou ressecção alargada com esvaziamento cervical. Uma vez que a recidiva neoplásica esteja presente, pode-se utilizar a quimioterapia às custas de cisplatina e bleomicina ou a dissecção mediastínica, que parece ter melhores resultados.

ESTEBAN et al (1993). tiveram 8.1% de recorrências no traqueostoma em 209 pacientes laringectomizados. Os principais fatores implicados foram TQT prévia e sítio do tumor primário.

Tivemos dois casos com recidiva neoplásica na TQT. O primeiro nos foi enviado com volumoso tumor laríngeo T4N1M0, traqueostomizado há 25 dias. Mesmo após cirurgia radical e cobaltoterapia pós-operatória, apresentou recidiva neoplásica no estoma no sexto mês (Fig 16). O outro foi de paciente com tumor laríngeo infiltrando a glândula tireóide. A cirurgia com esvaziamento radical incluindo a tireóide, cadeia recorrencial e os linfonodos paratraqueais não possibilitou a cura. Ambos os pacientes faleceram.




Verificamos um caso de volumoso quelóide em paciente que foi traqueotomizada por apresentar no pós-operatório imediato de tireoidectomia a paralisia bilateral dos abdutores (Fig. 17). A cirurgia foi feita no interior de Minas Gerais e quando a paciente veio a nós, estava traqueotomizada há 9 meses, sem troca da cânula externa. A lesão era volumosa, além da cânula encontrar-se com ferrugem já em estado adiantado (fig. 18). Fizemos a troca em centro cirúrgico por precaução de obstrução por colabamento da via aérea, mas nada ocorreu. Retiramos o excessivo tecido do quelóide, infiltramos corticóide tópico e recomendamos a aplicação de betaterapia, que não foi feita por impossibilidade da paciente. Após 4 meses do procedimento não surgiu outra lesão do tipo quelóide, levando-nos a concluir que possa ter sido o cuidado inadequado que tenha originado o quelóide.




Um caso que nunca tínhamos presenciado, embora descrito na literatura foi o da queimadura cutânea por calor. Um paciente nosso laringectomizado, de pele extremamente clara, tinha por hábito caminhar diariamente na orla marítima, mesmo sob Sol forte. Apresentava verdadeiro pânico em praticar qualquer tipo de exercício sem a cânula, embora tivesse uma via aérea satisfatória. Talvez pela situação de extrema urgência que veio a nós em sua primeira consulta, quando teve de ser traqueotomizado de urgência. No verão ou nos dias quentes, sempre ficava com hiperemia pronunciada na área de pele em contato com a cânula metálica (fig. 19), que retinha o calor e o transmitia à pele. Orientamos para usar um protetor de gaze ou creme isolante.




Dentre outras complicações observadas, destacam-se as crianças, onde a traquéia é mais flácida e mole, pode haver discreta sucção da parede posterior da traquéia (destituída de anéis cartilaginosos), durante a tosse ou a expiração, para o interior da cânula. Corrige-se o problema utilizando cânula com extremidade distal em forma de bizel, voltado para trás. Não verificamos essa complicação em nossos casos.

Pode ocorrer parada cardíaca secundária à hipoxia prolongada.

A disfagia que surge no pós-operatório mediato, é devida a mobilidade reduzida da laringe e por hipofunção do complexo hiomandibular e da musculatura supraioidea. Depois, ocorre a compensação através de outros músculos. Facilmente contornável e observada algumas vezes, mas nunca constituindo um problema sério.

A lesão do nervo laríngeo inferior é conseqüente à dissecção alargada, interessando as partes laterais da traquéia, onde o nervo passa ao longo do ângulo diedro traqueosofágico. Pode ser secundária ao edema sendo, neste caso, reversível; ou à secção do nervo, irreversível. A paralisia da(s) prega(s) vocal(is) é o sinal diagnóstico mais importante. Temos observado casos de paralisia de corda vocal uni ou bilateral após tireoidectomia. Felizmente, após traqueotomia não vimos qualquer caso.

CARTER;BENJAMIN (1983) relatam um caso com abscesso cervical em ferida de traqueotomia. Constatamos uma paciente tireoidectomizada e traqueotomizada, com lesão infectada com fluxão dos tecidos na porção inferior da traqueostomia, embora não constituísse um abscesso (fig. 20). Cedeu com o uso de cefalosporina de 2ª geração por período de duas semanas. A infecção da ferida operatória é combatida com curativo diário e pomadas antibióticas, por vezes com antibióticos sistêmicos.




Tivemos um caso excepcional de paciente do sexo feminino que esteve internada em unidade de terapia intensiva, onde foi traqueotomizada. Quando recebeu alta, foi mandada para casa com a cânula externa e o mandril ao invés da cânula interna. Felizmente havia via respiratória suficiente. Quando chegamos fizemos a troca.


CONCLUSÕES

Ao examinar esta retrospectiva de 25 anos, tomamos a liberdade de enumerar alguns pontos que consideramos fundamentais para a profilaxia de uma complicação, que nos parece ser o melhor método de tratamento: 1. A orientação adequada à enfermagem, assim como o treinamento exaustivo das mesmas. 2. Tentar sempre o acesso a via aérea por intubação, transformando um procedimento de urgência em eletivo. 3. Lembrar que as TQT de urgência, em crianças e fora de centro cirúrgico são as que mais complicam e exigem vigilância estrita.


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1- Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Nota: Trabalho apresentado à Academia Fluminense de Medicina para concorrer a vaga da cadeira nº 02 - Patrono Manoel de Abreu. (2005) (site: www.afm.org.br)