INTRODUÇÃO
A otospongiose é uma doença caracterizada, sob o ponto de vista anatomopatológico, por uma osteodistrofia da cápsula óssea labiríntica e subseqüente anquilose da platina do estribo na janela oval (1), cerca de 80 a 90% dos casos, ocorre na fissula antefenestram, anterior à janela oval (2,3). É uma distrofia primária do metabolismo ósseo que resulta em hipoacusia condutiva, sensorial ou mista de evolução progressiva, podendo ser dividida em 3 fases: osteóide, osteoespongiosa e osteoesclerosa (1). A anquilose estapedovestibular foi descrita pela primeira vez, por Toynbee em 1860, entretanto foi somente em 1958 que John Shea introduziu a cirurgia com o uso de próteses para o tratamento da otospongiose (3). Tratando-se de uma microcirurgia delicada, porém relativamente simples de ser executada por cirurgiões experientes e treinados.
Uma doença de etiologia obscura, expressão variável e penetrância incompleta. Incide principalmente no sexo feminino na proporção de 2:1, na terceira ou quarta décadas de vida e clinicamente em 0,5 a 1,0% da população. É muito freqüente entre os indianos, brancos e na região do mediterrâneo e raro entre os chineses e negros (4).
A anquilose estapedovestibular pode estar associada a algumas doenças ósseas sistêmicas, como a osteogênese imperfecta, Síndrome de Van der Hoeve e Kieijn (5).
O objetivo desse estudo foi verificar o resultado cirúrgico, através da análise dos limiares audiométricos de estapedotomias realizadas por residentes comparando com o resultado de cirurgiões experientes. A fim de estudar melhor essa doença, realizamos uma revisão de literatura analisando artigos encontrados no Pub Med, utilizando termos estapedotomia, prótese de titânio e otosclerose. Uma pré seleção foi realizada excluindo artigos que não estavam em língua portuguesa, espanhola ou inglesa e estes tiveram seus resumos estudados, compreendendo os anos de 1981 a 2007.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados, retrospectivamente, dados de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico da otospongiose no período de abril a novembro de 2008 no Hospital Universitário Gaffreé e Guinle. Nesse período selecionamos 6 procedimentos que possuíam descrição cirúrgica completa, dados audiométricos pré e pós-operatórios e seguimento mínimo de 4 meses após a intervenção. Todos realizados por diferentes residentes do 3° ano, sob anestesia local e sob supervisão direta de cirurgião professor do serviço, utilizando a prótese de titânio de 0,4 mm (Stryker Leibinger), disponível no nosso hospital, com a técnica descrita a seguir:
1 - Anestesia local;
2 - Infiltração da pele do meato acústico externo com cerca de 1,0 ml de solução de lidocaína 2% e adrenalina 1:100.000;
3 - Incisão na pele da parede posterior do conduto auditivo externo às "6 horas" e as "12 horas" a cerca de 1cm do ânulo timpânico;
4 - Descolamento deste retalho periósteo-cutâneo até o ânulo timpânico, expondo o ouvido médio;
5 - Palpação da cadeia ossicular para avaliar sua mobilidade, comprovando a rigidez da platina do estribo na janela oval;
6 - Curetagem do rebordo ósseo póstero-superior;
7 - Mobilização do nervo corda do tímpano;
8 - Desarticulação da bigorna com o estribo;
9 - Secção do tendão do músculo do estribo;
10 - Retirada da supra-estrutura do estribo, após crurotomia;
11 - Medida da altura da prótese (bigorna à platina);
12 - Perfuração da platina;
13 - Colocação da prótese;
14 - Colocação do gelfoam ao redor da fenestra e da prótese;
15 - Reposicionamento do retalho tímpano-meatal;
16 - Colocação do gelfoam no meato acústico externo e curativo.
Seguimento:
- Alta hospitalar após 24 horas da cirurgia;
- Repouso e antibioticoterapia;
- Revisão após 7 dias;
- Remoção do gelfoam após 10 dias;
- Realização de audiometria pós
- operatória entre 30 e 40 dias.
Foram coletadas informações de identificação (idade, gênero, raça), detalhes relevantes do procedimento cirúrgico (data da cirurgia, orelha operada). Os resultados das audiometrias tonais (nas freqüências 0,25; 0,5; 1; 2; 3; 4; 6 e 8 kHz para condução aérea e 0,5; 1; 2; 3 e 4 kHz para condução óssea) e vocais realizadas antes e depois do procedimento cirúrgico, como citado anteriormente. Os exames audiométricos foram executados com audiômetro Amplaid AD27, em cabine com isolamento acústico adequado por residentes do 1° ano do nosso serviço.
Foram comparadas as audiometrias pré e pós-operatórias para: (1) o limiar de cada freqüência, separadamente, de condução aérea e óssea; (2) a média aritmética dos limiares de 0,5; 1; 2 para condução aérea e óssea, conforme as diretrizes do Committee on Hearing and Equilibrium of the American Academy of Otorhinolaryngology para apresentação de resultados envolvendo perda auditiva condutiva; (3) o gap aéreo-ósseo obtido pela subtração das médias de limiares de condução aérea e óssea; e (4) o índice de reconhecimento da fala (IRF) (6).
Os resultados, são apresentados através do Amsterdam Hearing Evalution Plots (AHEPs), propostos por De Bruijn et al. O resultado cirúrgico é considerado excelente quando a condução aérea pós-operatória é melhor que a óssea pré-operatória (melhora dos limiares ósseos); satisfatório quando a diferença entre a condução aérea pósoperatória e a condução óssea pré-operatória é menor de 20 dB e insatisfatório nos demais casos (7).
RESULTADOS
Os 6 pacientes incluídos no nosso estudo, tinham idade entre 38 e 63 anos (média 48 anos); 4 do gênero feminino e 5 brancos caucasóides.
Na figura 1 é apresentado o ganho em média, na condução aérea, que foi de 23 dB. O ganho na condução óssea (figura 2) foi de 18,3 dB, o gap aéreo-ósseo diminuiu em média 11 dB após o procedimento cirúrgico e o ganho médio do SRT foi de 24 dB (figura 3).
Figura 1. Ganho médio na condução aérea por freqüência.
Figura 2. Ganho médio na condução óssea por freqüência
Figura 3. Ganho médio no gap aéreo-ósseo (GAP A-O) e índice de reconhecimento da fala
(IRF)
No pré-operatório, 66,6% das orelhas tinha gap aéreo-ósseo superior a 20 db. Com o procedimento, o gap foi reduzido para um valor igual ou inferior a 20 dB em 50,1% das orelhas, e igual ou inferior a 10 dB em 16,6% e 33,3% dos pacientes permaneceram com gap acima de 20 dB.
Portanto, considerando o critério cirúrgico definido pelos AHEPs, a taxa de insucesso foi de 33,3%.
DISCUSSÃO
A otospongiose é uma doença que acomete pessoas na idade adulta, alcançando alta incidência entre os 20 e 40 anos. É mais freqüente no sexo feminino e na raça branca. Burns e Lambert em 1996 observaram uma maior incidência de casos da doença em pacientes do sexo feminino, caucasianas e com idade média de 46 anos (8). Já Handley e Hick em 1990 relatam maior incidência em homens, caucasianos, e com média de idade de 48,2 anos (9).
A maioria dos pacientes, do nosso estudo, era do sexo feminino e caucasianos, o que vai de encontro ao descrito na maior parte da literatura.
A estapedotomia é o procedimento de escolha para tratamento da surdez condutiva secundária à otospongiose estapediana. Em pacientes com otosclerose avançada, a estapedotomia também é um procedimento muito útil, uma vez que melhorando os níveis de audição, os pacientes podem se beneficiar do uso de próteses auditivas de menor potência.
Em nosso hospital, os residentes participam do procedimento durante o terceiro ano de treinamento, sempre sob supervisão direta de um professor orientador, porém antes de participarem ativamente, realizam observação de cirurgias realizadas por cirurgiões mais experientes e treinam o procedimento exaustivamente no laboratório de dissecção do osso temporal.
A cirurgia do estribo é procedimento delicado e exige treinamento e prática do cirurgião devido às diversas possibilidades de complicações e insucessos. Em geral, são descritas na literatura algumas complicações, conforme enumera-se abaixo, em ordem decrescente de freqüência (10):
1 - Descolamento da prótese;
2 - Granuloma;
3 - Anacusia;
4 - Perfuração timpânica;
5 - Vertigem;
6 - Perda neurossensorial parcial;
7 - Zumbidos;
8 - Lesão do nervo facial.
Cirurgiões experientes e adequadamente treinados alcançam taxas de sucesso de 90% ou mais. Porém recentes publicações têm mostrado que o sucesso cirúrgico nas cirurgias do estapédio, realizadas em instituições de ensino, por médicos residentes, tem diminuído e que os resultados audiológicos têm sido piores que os obtidos por cirurgiões otológicos experientes (10), como demonstrado no nosso estudo. A possível causa para isto seria a diminuição do número de pacientes necessitando da cirurgia e sendo assim, como em qualquer procedimento cirúrgico, quanto menor o número de cirurgias realizadas, menor o treinamento e consequentemente menor a taxa de sucesso. Manu et. al. descreveram que no mínimo 8 cirurgias são necessárias durante uma fase de treinamento, mais 7 para atingir taxas de sucesso de 75% e muitas mais para obter 90 a 95% de sucesso em cirurgias do estapédio, um número de cirurgias muito maior do que as realizadas por nossos residentes.
Já Shapira et. al. e Burns e Lambert descreveram 2 condições essenciais para um bom resultado nas cirurgias realizadas por residentes: experiência com um número suficiente de pacientes requerendo cirurgia do ouvido médio, incluindo otosclerose e otite média crônica e supervisão rigorosa do professor na sala de cirurgia (8). Handley et al. enfatizaram que o intensivo treinamento em laboratório de dissecção de osso temporal deveria ser pré-requisito para qualquer procedimento de ouvido médio (9), como ocorre com os nossos residentes.
A maioria dos estudos encontrados na literatura mostra que não há diferença estatisticamente significativa no sucesso cirúrgico em relação ao tipo de anestesia utilizada, porém alguns autores defendem a utilização da anestesia geral, em programas de residência médica, pois facilita a execução da cirurgia por médicos em treinamento e sua comunicação com o professor (11).
Burns e Lambert em 1996 descrevem que a anestesia local é a mais vantajosa, pois diminui o risco teórico de descolamento da prótese durante a extubacão, náuseas e vômitos no pós - operatório e ainda permite ao paciente informar sobre a audição, ao fim do procedimento (8). Em nosso estudo as cirurgias foram realizadas sob anestesia local e isto sedimenta nosso alinhamento com a conduta desses autores.
Importante ressaltar que na literatura existente sobre cirurgias do estapédio há uma grande variação nos parâmetros audiológicos e critérios utilizados para estabelecer a taxa de sucesso cirúrgico, o que dificulta a comparação acurada dos resultados apresentados por diferentes autores.
CONCLUSÕES
A otospongiose é uma doença heredo-degenerativa da cápsula labiríntica, onde o tratamento mais eficaz da perda auditiva condutiva é o cirúrgico. A estapedotomia vem se mostrando uma boa opção terapêutica, já que, em geral, apresenta baixa morbidade e proporciona melhor qualidade de vida para os portadores de otospongiose.
Nossos resultados sugerem que a prótese de titânio, com a sua superfície áspera, sua boa estabilidade mecânica e biocompatibilidade, pode ser implantada de forma segura e com êxito e que nos programas de residência médica, a preocupação tem sido focada na diminuição do número de pacientes necessitando da cirurgia do estapédio, nos últimos anos, criando dificuldades no treinamento adequado dos médicos residentes. Isso pode ser explicado pelo avanço tecnológico na área da otologia, principalmente no diagnóstico e tratamento, pelo aumento do número de médicos otorrinolaringologistas habilitados para realizar o procedimento e ainda pela atual fluoração da água.
É claro que durante a residência médica, não se deve negar nenhum médico residente a oportunidade de realizar uma cirurgia do estapédio. Porém, aqueles que não pretendem seguir a área da otologia devem ser encorajados ou repassar seus casos para aqueles que assim o farão, já que ultimamente o número de cirurgias do estapédio está sendo pequeno.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bento RF et al. Tratado de Otologia. 1ª ed. São Paulo: Edusp, Fundação Otorrinolaringologia, FAPESP; 1998. pp.241-56.
2. Campos, CAH de, Costa, HOO. Tratado de Otorrinolaringologia. 1ª Ed. São Paulo: Editora Roca; 2003. vol 2. pp.193-205.
3. Shea, J. Fenestration of the oval window. Ann Otol Rhino Laryngol 1958;67:932-6.
4. Hungria H. Otorrinolaringologia. 8ª Ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2000. pp.507-22.
5. Zuur, CL; de Bruijn, AJG; Lindeboom, R; Tange, RA. Retrospective analysis of early postoperative hearing results obtained after stapedotomy with implantation of a new titanium stapes prosthesis. Otology e Neurotology 2003; 24:863-7.
6. Monsell EM, Balkany TA, Gates GA. Committee of Hearing and Equilibrium guidelines for evaluation of results of treatment of conductive hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:798-808.
7. De Bruijn, AJG, Tange AT, Dreschler WA. Efficacy of evaluation of audiometric results after stapes surgery in otosclerosis. II. A method for reporting results from individual cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:84-9.
8. Burns AB, Lambert PR. Stapedectomy in residency training. Am J Otol 1996;17(2):210-3.
9. Handley GH. Hicks JN. Stapedectomy in residency - the UAB experience. Am J Otol 1990;11(2):128-30.
10. Dall Igna C, Teixeira VN, Dall Igna DP, Rosito LPS. Resultados da cirurgia para otospongiose com dois tipos de prótese em procedimentos realizados por residentes. Rev Bras Otorrinolaringol 2008;74(6):826-32.
11. Harkness P, Brown P, Fowler S et al. A prospective evalution of the essen titanium stapes prosthesis. Clinical Otolaryngology 2005; 30:21-4.
1. Pós Graduanda "lato sensu" em otorrinolaringologia da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO).
2. Professora adjunta da disciplina de otorrinolaringologia da UNIRIO. Coordenadora da pós-graduação de otorrinolaringologia da UNIRIO. Mestre em otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutoranda pela Fundação Osvaldo Cruz.
3. Médico Otorrinolaringologista do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG).
4. Professor Titular da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO).
